Стандартна електрокардіографія у педіатричній практиці. Поворот серця верхівкою тому що це таке Лікування гіпертрофії правого шлуночка

Крім того, поворот серця відбувається при вираженому кіфосколіозі, патологічних процесах у легенях, що супроводжуються зсувом серця та великих судин у бік патологічного процесу. В результаті повороту серця змінюється топографія краєтворних дуг серця, що у свою чергу відбивається на конфігурації серцево-судинної тіні (рис. 1).

Рис. 1. Поворот серця (пунктиром позначений контур верхньої порожнистої вени):

1 - поворот праворуч наліво (зміщення кзади лівих відділів серця); 2 - поворот серця зліва направо (правий шлуночок зміщений вправо і є краєтворним).

Поворот серця вліво спостерігається при вираженій ізольованій гіпертрофії правого шлуночка (мітральний стеноз, легеневе серце, вроджені вади серця з артеріальною гіпертензією у легенях), збільшенні обох порожнин правого серця (тристулкова недостатність), правосторонньому кіфосколіозі. Ступінь повороту серця вліво може досягати 10-40 °.

Серцево-судинна тінь у прямій проекції набуває мітральної конфігурації внаслідок подовження та вибухання дуги легеневого стовбура. Вушко лівого передсердя та лівий шлуночок зміщуються дозаду; останній зазвичай залишається краєтворним тільки у верхівки серця. При значних поворотах правий шлуночок і артеріальний конус стають краєтворними по лівому контуру серця.

Поворот серця вліво спостерігається при значному об'ємному збільшенні лівого шлуночка (аортальний стеноз, аортальна недостатність, гіпертонічна хвороба), лівосторонньому кіфосколіозі. П. с. вправо, як правило, відбувається під меншим кутом, ніж ліворуч (10-15 °), у зв'язку з чим зміни топографії відділів серця менш суттєві. Серцево-судинна тінь аортальної конфігурації з підкресленим закругленням збільшеної дуги лівого шлуночка. Дещо подовжується дуга лівого передсердя, вушко якого зміщене допереду. Праве передсердя і верхня порожниста вени зміщені дозаду, правий шлуночок стає красотним і нижнім відділом з правого контуру тіні серця.

Таким чином, при повороті серця вправо обидві нижні краєтворні дуги утворені шлуночками, а верхні - відповідними передсердями. Судинний пучок розширений в результаті розвороту аорти, тому тінь судинного пучка є сумарним зображенням висхідної і низхідної аорти.

Поворот серця орієнтовно визначається за даними рентгеноскопії, рентгенографії та рентгенокімографії у прямій проекції. Більш достовірно ця ознака уточнюється при ангіокардіографії (величина порожнини та усунення міжшлуночкової перегородки) або ангіограмі вінцевих судин (топографія вінцевих судин). Оптимальні проекції - пряма та обидві передні косі.

Визначення поворотів серця навколо поперечної осі

Повороти серця навколо поперечної осі прийнято пов'язувати з відхиленням верхівки серця вперед або назад до її звичайного положення. При повороті серця навколо поперечної осі верхівкою впередшлуночковий комплекс QRS у стандартних відведеннях набуває форми qR I qR II, qR III. Навпаки, при повороті серця навколо поперечної осі верхівкою томукомплекс QRS має форму rs I, rs II, rs III.

Аналіз передсердного зубця Р

Аналіз передсердного зубця Р включає:

1) вимірювання амплітуди зубця Р (у нормі трохи більше 2,5 мм);

2) вимірювання тривалості зубця Р (у нормі трохи більше 0,1 з);

3) визначення полярності зубця Р у відведеннях I, II, III;

4) визначення форми зубця Р.

При нормальному напрямку руху хвилі збудження по передсердям (згори донизу) зубці Р I,II,III позитивні, а при напрямі руху хвилі збудження знизу догори - негативні. Розщеплені з двома вершинами зубці Р I, aVL, V 5, V 6 характерні для вираженої гіпертрофії лівого передсердя, а загострені високоамплітудні зубці P II, III, aVF - для гіпертрофії правого передсердя (див. нижче).

Аналіз шлуночкового комплексу QRS включає:

1) оцінку співвідношення зубців Q, R, S у 12 відведеннях, яке дозволяє визначити повороти серця навколо трьох осей (див. вище);

2) вимір амплітуди та тривалості зубця Q. Для патологічного зубця Q характерно збільшення його тривалості більше 0,03 с та амплітуди більше 1/4 амплітуди зубця R у цьому ж відведенні;

3) вимір амплітуди зубця R, визначення його можливого розщеплення, а також появи другого додаткового зубця R '(r');

4) вимір амплітуди зубця S,визначення його можливого розширення, зазубреності чи розщеплення.

Аналізуючи стан сегмента RS-T, необхідно:

1) виміряти позитивне (+) або негативне (-) відхилення точки з'єднання j від ізоелектричної лінії;

2) виміряти усунення сегмента RS-T на відстані 0,08вправо від точки з'єднання j;

3) визначити форму зсуву сегмента RS-T горизонтальне, косонизхідне або кососходяще зміщення.

При аналізі зубця Т слідує:

1) визначити полярність зубця Т,

2) оцінити його форму та

3) виміряти амплітуду зубця Т.

Інтервал Q-T вимірюється від початку комплексу QRS (зубця Q або R) до кінця зубця Т і порівнюється з належною величиною, розрахованою за формулою Базетта:

У електрокардіографічному висновку вказують:

1) основний водій ритму: синусовий чи несинусовий ритм;

2) регулярність ритму серця: правильний чи неправильний ритм;

3) кількість серцевих скорочень (ЧСС);

4) становище електричної осі серця;

5) наявність чотирьох ЕКГ-синдромів: порушень ритму та провідності, гіпертрофії міокарда шлуночків або передсердь, а також пошкоджень міокарда (ішемії, дистрофії, некрозів, рубців тощо).

Поворот серця верхівкою тому що це таке

При повороті серця верхівкою вперед навколо його поперечної осі середній вектор QRS відхиляється вперед, початковий вектор (Q) прямує більше вправо і вгору, ніж зазвичай (площині F). Він розташований паралельно фронтальній площині і тому чітко проектується до мінусу осей всіх стандартних відведень (I, II та III).

На ЕКГ реєструється виражений зубець QI, II, III. Кінцевий вектор (S) відхиляється кзади і вниз, перпендикулярно фронтальній площині і не проектується до мінусу на осі стандартних відведень, тому у відведеннях I, II, III не реєструється зубець S. Таким чином, при повороті серця верхівкою вперед навколо поперечної осі на ЕКГ відведеннях I, II та III реєструється комплекс qR.

При повороті серця верхівкою назад навколо поперечної осі середній вектор QRS відхиляється назад (площині S), кінцевий вектор (S) відхиляється вправо і вгору, даючи значну проекцію до негативного полюса осей I, II і III відведень. На ЕКГ реєструється виражений зубець SI, II, III. Початковий вектор (Q) спрямований вниз і вперед, і тому не проектується до негативного полюса осей стандартних відведень. В результаті на ЕКГ у I, II та III відведеннях немає зубця Q. Комплекс QRSI, II, III представлений типом RS.

ЕКГ здорової жінки Д., 30 років. Ритм синусовий правильний, 67 за 1 хв. Р - Q = 0,12 сек. Р = 0,10 с. QRS = 0,08 сек. Q – Т = 0,38 сек. Ru>RI>Rir AQRS=+52°. Ap = +35 °. Ат = +38 °. Комплекс QRSI,II,III типу qR. Це показує, що початковий вектор (Q) спрямовується вправо і вгору більше, ніж зазвичай, і тому проектується мінусу всіх стандартних відведень (зуб qI,II,III). Кінцевий вектор (S) відхиляється взад і вниз, перпендикулярно фронтальній площині і не проектується на осі відведень I, II, III (немає зубця S, ц ш). Такі зміни напряму початкового та кінцевого векторів можуть бути обумовлені поворотом серця верхівкою вперед. Слід зазначити, що перехідна зона QRS збігається з відведенням V2, що є правою межею нормального її розташування. Комплекс QRSV5V6 типу RS, що відображає одночасний незначний поворот за годинниковою стрілкою навколо поздовжньої осі. Зубці Р, Т та сегмент RS – Т нормальні у всіх відведеннях.

Висновок. Варіант нормальної ЕКГ (поворот серця верхівкою вперед навколо поперечної осі та за годинниковою стрілкою навколо поздовжньої осі).

ЕКГ здорового чоловіка К., 37 років. Виражена синусова брадикардія, 50 за 1 хв. Інтервал Р – Q=0,15 сек. Р = 0,11 с. QRS = 0,09 сек. Q - Т = 0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS = +50 °. Ар = +65 °. Ат = +50 °. Кут QRS - Т = 0 °. Комплекс QRSI,II,III типу qR. Зубець Q виражений найбільше у II відведенні, де його амплітуда дорівнює 3 мм і тривалість трохи менше 0,03 сек. (Нормальні розміри). Описана форма QRS пов'язані з поворотом серця верхівкою вперед.

У грудних відведеннях комплекс QRSV5, V6 також типу qR, а зубець RV1 виражений, але не збільшений (амплітуда 5 мм). Ці зміни QRS вказують на поворот серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки. Перехідна зона розташована нормально (між V2 та V3). Інші зубці ЕКГ нормальні. Сегмент RS - ТII,III піднятий не більше ніж на 0,5 мм, що може бути в нормі.

Висновок. Синусова брадикардія. Поворот серця проти годинникової стрілки та верхівкою вперед (варіант нормальної ЕКГ).

ЕКГ здорової жінки К., 31 рік. Ритм синусовий правильний, 67 хв. Р - Q = 0,16 сек. Р = 0,09 сек. QRS = 0,08 сек. Q - Т = 0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS = +56 °. Ат = +26 °. Кут QRS - Т = 30 °. Ар = +35 °.

Комплекс QRSI, II, III типу Rs. Виражений S в I, II, III відведеннях вказує на значне відхилення кінцевого вектора (S) вправо та вгору. Відсутність зубця QI,II,III пов'язана з напрямком початкового вектора QRS вниз та вперед (у бік позитивного полюса стандартних відведень). Така орієнтація початкових і кінцевих векторів QRS може бути внаслідок повороту серця верхівкою назад навколо поперечної осі (тип SI, SII, SIII ЕКГ). Інші зубці ЕКГ у межах нормальних нормальних параметрів: QRSV6 типу qRs. Перехідна зона QRS між V2 та V3, сегмент RS - TV2 зміщений вгору на 1 мм. В інших відведеннях RS-Т на рівні ізоелектричної лінії, ТIII слабо негативний, TaVF позитивний, TV1 негативний, TVJ_V6 позитивний, дещо більшої амплітуди в V2V3. Зубець Р нормальної форми та величини.

Висновок. Варіант нормальної ЕКГ – тип SI, SII, SIII (поворот серця верхівкою назад навколо поперечної осі).

Навчальне відео визначення ЕОС (електричної осі серця) з ЕКГ

Будемо раді вашим питанням та відгукам:

Матеріали для розміщення та побажання просимо надсилати на адресу

Надсилаючи матеріал для розміщення ви погоджуєтесь з тим, що всі права на нього належать вам

При цитуванні будь-якої інформації зворотне посилання на MedUniver.com - обов'язкове

Вся надана інформація підлягає обов'язковій консультації лікарем.

Адміністрація зберігає за собою право видаляти будь-яку надану користувачем інформацію

Еталони правильних відповідей

Рис. 4.21. Положення електричної осі серця горизонтальне (кут а*+15*). Є також поворот серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки (комплекс QRSу відведеннях V 5 та V 6 типу QR,перехідна зона (ПЗ) у відведенні V 2 .

Рис. 4.22. Є поворот електричної осі серця вправо (кут *120°), а також поворот серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою ПЗ у відведенні V 6 (комплекс QRSу відведеннях V 5(V 6 типу AS).

Визначення поворотів серця навколо поперечної осі (верхівкою вперед або назад)

Рідше на ЕКГ фіксуються повороти серця навколо його поперечної осі, що відбуваються у переднезадній (сагітальній) площині (рис. 4.23). Повороти серця навколо поперечної осі прийнято пов'язувати з відхиленням верхівки серця вперед або назад

по відношенню до її звичайного положення, що призводить до порушення звичайного просторового розташування трьох моментних векторів деполяризації шлуночків у сагітальній та фронтальній площинах. Повороти серця навколо поперечної осі верхівкою вперед або назад найкраще фіксуються у трьох стандартних відведеннях від кінцівок. Погляньте на рис. 4.23. На ньому відображена знайома Вам шестиосьова система координат Бейлі, повернена під деяким кутом до спостерігача, а також просторове розташування трьох моментних векторів (0,02 с, 0,04 с і 0,06 с).

У більшості випадків при нормальному положенні серця (рис. 4.23, а) початковий моментний вектор (0,02 с) орієнтований кілька вгору і вправо, а кінцевий моментний вектор (0,06 с) - вгору і вліво або вправо. Обидва вектори просторово розташовані під деяким кутом до фронтальної площини, причому вектор 0,02 с орієнтований вперед, а вектор 0,06 с - назад. Обидва вектори проектуються на негативні частини осей стандартних відведень, в результаті чого в цих відведеннях можуть фіксуватися відносно невеликі по амплітуді зубці Q і S.Слід пам'ятати, що зубці Qі Sможуть реєструватися тільки в одному - двох із трьох стандартних відведень: в I та II або у II та III.

верхівкою вперед(рис. 4.23, б) початковий моментний вектор (0,02 с) зміщується ще більше вгору і вправо, у зв'язку з чим зубець Qпочинає реєструватися у всіх трьох стандартних відведеннях і стає більш вираженим.

Кінцевий моментний вектор (0,06 с) відхиляється вниз і на зад, внаслідок чого він розташовується тепер майже перпендикулярно до фронтальної площини. Тому його проекція на осі всіх стандартних відведень наближається до нуля, що призводить до зникнення 5 зубця в цих відведеннях.

При поворотах серця навколо поперечної осі верхівкою тому(рис. 4.23, в) початковий моментний вектор (0,02 с) зміщується вперед і вниз так, що його орієнтація в просторі виявляється майже перпендикулярною до фронтальної площини. Тому проекція вектора 0,02 с на осі стандартних відведень наближається до нуля, а самі зубці Qне реєструються.

Кінцевий моментний вектор (0,06 с) при цьому зміщується ще більше вгору і починає проектуватись на негативні частини осей всіх трьох стандартних відведень від кінцівок, що веде до появи досить глибоких зубців S v S uі S m.

Таким чином, для визначення поворотів серця навколо по перцевій осі необхідно оцінити конфігурацію комплексу QRSу стандартних відведеннях від кінцівок.

Аналіз передсердного зубця Р

Після визначення поворотів серця навколо переднезадньої, поздовжньої та поперечної осей переходять до аналізу передсердного зубця Р.Аналіз зубця Рвключає: 1) вимірювання амплітуди зубця Р, 2)вимірювання тривалості зубця Р у 3) визначення полярності зубця Р, 4) визначення форми зубця Р.

Амплітуда зубця Рвимірюється від ізолінії до вершини зубця, яке тривалість - від початку до закінчення зубця, як показано

на рис. 4.24. У нормі амплітуда зубця Рне перевищує 2,5 мм, яке тривалість 0,1 с. Полярність зубця Ру відведеннях I, II та III є найважливішою електрокардіографічною ознакою, яка вказує на напрямок руху хвилі збудження за передсердіями і, отже, на локалізацію джерела збудження (водія ритму). Як Ви пам'ятаєте, при нормальному русі хвилі збудження по передсердям зверху вниз і вліво зубці, ш позитивні, а при напрямку збудження знизу вгору - негативні У цьому останньому випадку водій ритму розташований у нижніх відділах передсердь або у верхній частині АВ- вузла. При збудженні, що виходить із середньої частини правого передсердя, хвиля деполяризації спрямовується як вгору, і вниз. Середній вектор Рспрямований вліво, відповідно зубець Рзбільшується, стає більше зубця P lvа зубець Р ||(стає негативним неглибоким.

Велике практичне значення має визначення форми зубця Р.Розщеплений із двома вершинами, розширений зубець Ру лівих відведеннях (I , aVL , V 5 , V 6) характерний для хворих з мітральними вадами серця та гіпертрофією лівого передсердя, а загострені високоамплітудні зубці Ру відведеннях І, III, aVF спостерігаються при гіпертрофії правого передсердя у хворих з легеневим серцем (докладніше див. розділ 7).

Аналіз шлуночкового комплексу QRST

поворот серця верхівкою тому що це таке

У розділі Дитяче здоров'я на запитання Результат ЕКГ. Що означає синусовий ритм і - поворот серця верхівкою назад. заданий автором Olimp Bisiness найкраща відповідь це варіант норми

в нормі ритм лише синусовий. а ЕОС залежить від віку та конституції.

Дорогий! Серцевий ритм задає синусовий нервовий вузол, тому прийнято оцінювати той ритм, який не має відхилень від норми – синусового. Це все, отже, норма. А ось поворот верхівки назад, так це залежить від низки умов. Особливості грудної клітки, маси м'язів, стану легень, висоти стояння діафрагми та ін. Принаймні, це варіант норми і не варто комплексувати з цього приводу. От і все.

Поворот серця лівим шлуночком вперед.

ЕКГ при поворотах серця навколо поздовжньої осі. Приклад поздовжнього повороту серця

Обертання серця навколо його поздовжньої осі, проведеної через основу та верхівку серця, на думку Grant, не перевищує 30°. Це обертання з боку верхівки серця. Початкові (Q) та кінцеві (S) вектори проектуються на негативну половину осі відведення V. тому комплекс QRSV6 має форму qRs (основна частина петлі QRS k+V6). Таку форму має комплекс QRS у відведеннях I,II,III.

Повороту серця за годинниковою стрілкою відповідає положення правого шлуночка дещо більше допереду, а лівого шлуночка дещо більше дозаду, ніж звичайне положення цих камер серця. При цьому міжшлуночкова перегородка розташовується майже паралельно до фронтальної площини, а початковий вектор QRS, що відображає електрорушійну силу (ЕРС) міжшлуночкової перегородки, орієнтований майже перпендикулярно до фронтальної площини і до осей відведень I, V5 і V6. Він також трохи відхиляється вгору і вліво. Таким чином, при повороті серця за годинниковою стрілкою навколо поздовжньої осі у всіх грудних відведеннях реєструється комплекс RS, а стандартних відведеннях - комплекси RSI і QRIII.

ЕКГ здорового чоловіка М, 34 роки. Ритм синусовий, правильний; частота серцевих скорочень - 78 за 1 хв.(R-R=0,77ceK.). Інтервал Р – Q = 0,14 сек. Р = 0,09 сек. QRS = 0,07 сек. (QIII = 0,025 сек.), Д -Т = 0,34 сек. RIII RII RI SOI. AQRS = +76 °. AT = +20 °. AP = +43 °. ZQRS - Т = 56 °. Зубець РІ-III, V2-V6, aVL, aVF позитивний, не вище 2 мм (II відведення). Зубець PV1 двофазний +-) з більшою позитивною фазою. Комплекс QRSr типу RS, QRSIII типу QR (Q виражений, але з розширений). Комплекс QRSV | _„ типу rS. QRSV4V6 типу RS чи Rs. Перехідна зона комплексу QRS у відведенні V4 (норма). Сегмент RS - TV1 _ V3 зміщений вгору не більше ніж на 1 мм, в решті відведення він на рівні ізоелектричної лінії.

Зубець ТІ негативний. неглибокий. Зубець TaVF позитивний. TV1 згладжений. TV2-V6 позитивний, невисокий збільшується дещо до відведення V3, V4.

Векторний аналіз. Відсутність QIV6 (тип RSI, V6) вказує на орієнтацію початкового вектора QRS вперед та вліво. Така його орієнтація може бути пов'язана з розташуванням міжшлуночкової перегородки паралельно до грудної стінки, що спостерігається при повороті серця за годинниковою стрілкою навколо його поздовжньої осі. Нормальне розташування перехідної зони QRS показує, що в цьому випадку погодинний поворот є одним із варіантів нормальної ЕКГ. Слабко негативний зубець ТIII при позитивному TaVF може бути розцінений як норма.

Висновок. Варіант нормальної ЕКГ. Вертикальне положення електричної осі серця з поворотом навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою.

Міжшлуночкова перегородка при цьому майже перпендикулярна до фронтальної площини. Початковий вектор QRS орієнтований праворуч і злегка вниз, що визначає наявність вираженого зубця QI, V5V6. У цих відведеннях відсутній зубець S (форма QRI, V5, V6, так як основа шлуночків займає ліве положення і кінцевий вектор орієнтований назад і вліво.

ЕКГ здорової жінки З. 36 років. Синусова (дихальна) аритмія. Число скорочень 60 - 75 за 1 хв. Інтервал Р-Q = 0,12 сек. Р = 0,08 сек. QRS = 0,07 сек. Q-Т = 0,35 сек. R, R1 R1II. AQRS = +44 °. Ат = +30 °. Кут QRS - Т = 14 °. Ар = +56 °. Комплекс QRS1, V5, V6 типу QR. QRSIII типу rR's. Зубець RV1 дещо збільшений (6,5 мм), але RV1 SV1 і RV2 SV2.

Описані зміни комплексу QRS пов'язані з поворотом початкового вектора вправо та кінцевих векторів вліво, вгору та назад. Таке положення векторів обумовлено поворотом серця проти годинникової стрілки навколо поздовжньої осі.

Інші зубці та сегменти ЕКГ без відхилення від норми. Зубець Рп (1,8 мм) Р1 Рпг Вектор Р направлений вниз, ліворуч по осі II відведення. Середній вектор QRS у горизонтальній площині (грудні відведення) паралельний осі відведення V4 (найвищий R у відведенні V4). ТIII згладжений, TaVF позитивний.

Висновок. Варіант нормальної ЕКГ (поворот серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки).

У протоколі аналізу ЕКГ відомості про повороти навколо поздовжньої (а також поперечної) осі серця за даними ЕКГ зазначаються в описі. Їх недоцільно включати на закінчення ЕКГ, тому що вони або складають варіант норми, або є симптом гіпертрофії шлуночка, про що слід писати в ув'язненні.

При оцінці ЕКГ виділяють також повороти серця навколо поздовжньої осі, що проходить від основи його верхівці. Поворот правим шлуночком вперед зміщує перехідну зону вліво, заглиблюються зубці S у відведеннях V3. V 4 . V 5 . V 6 . у відведенні V1 може бути зареєстрований комплекс QS. Цей поворот супроводжується вертикальнішим розташуванням електричної осі, що викликає появу qR I і S III .

Поворот лівим шлуночком вперед зміщує перехідну зону вправо, що викликає збільшення зубців R у відведеннях V 3 . V 2 . V 1 зникнення зубців S у лівих грудних відведеннях. Цей поворот супроводжується більш горизонтальним розташуванням електричної осі та реєстрацією qR I та S III у відведеннях від кінцівок.

Третій варіант поворотів серця пов'язаний з його обертанням навколо поперечної осі та позначається як поворот верхівкою серця вперед або назад.

Поворот верхівкою серця вперед визначається за реєстрацією зубців q у стандартних відведеннях та відведенні aVF. що пов'язують із виходом вектора деполяризації міжшлуночкової перегородки у фронтальну площину та орієнтацією його вгору та вправо.

Поворот верхівкою серця назад визначається за появою зубців S у стандартних відведеннях та відведенні aVF. що пов'язують із виходом вектора деполяризації задньобазальних відділів у фронтальну площину та орієнтацією його вгору та вправо. Просторове розташування векторів початкових і кінцевих сил деполяризації шлуночків має протилежний напрямок, і одночасна реєстрація їх у фронтальній площині неможлива. При синдромі трьох (або чотирьох) q відсутні зубці S у цих відведеннях. При синдромі трьох (або чотирьох) S стає неможливою реєстрація зубців q у цих відведеннях.

Поєднання вищезазначених поворотів та відхилень електричної осі серця викликає можливість визначення електричної позиції серця як нормальної, вертикальної та напіввертикальної, горизонтальної та напівгоризонтальної. Слід зазначити, що визначення електричної позиції серця має більше історичний, ніж практичний інтерес, у той час як визначення напрямку електричної осі серця робить можливим діагностику порушень внутрішньошлуночкової провідності та опосередковано визначає діагностику інших патологічних змін ЕКГ.

Вас цікавить проведення дитячих свят в уфі. Наше агентство допоможе зробити будь-яке свято чарівним та незабутнім для Вашої дитини.

Електрокардіограма при поворотах серця навколо поздовжньої осі

При повороті серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою (якщо дивитись з боку верхівки) правий шлуночок виходить уперед і вгору, а лівий – назад і вниз. Така позиція є варіантом вертикального положення осі серця. На ЕКГ при цьому з'являється глибокий зубець Q у відведенні III, а зрідка і у відведенні aVF, що може симулювати ознаки осередкових змін у задньодіафрагмальній ділянці лівого шлуночка.

Одночасно у відведеннях I та aVL виявляється виражений зубець S (так званий синдром Q III S I). У відведеннях I, V 5 та V 6 відсутній зубець q. Перехідна зона може зміщуватися вліво. Ці зміни бувають також при гострому та хронічному збільшенні правого шлуночка, що потребує відповідної диференціальної діагностики.

На малюнку представлена ЕКГ здорової жінки 35 років астенічної статури. Скарг на порушення функцій серця та легень немає. В анамнезі захворювань, здатних зумовити гіпертрофію правого серця, немає. При фізикальному та рентгенологічному обстеженні патологічних змін серця та легень не виявлено.

На ЕКГ відзначається вертикальне положення передсердного та шлуночкового векторів. Â P = +75. Â QRS = +80. Привертають увагу виражені зубці q поряд з високими зубцями R у відведеннях II, III і aVF, а також зубці S у відведеннях I і aVL. Перехідна зона V 4 -V 5 . Зазначені особливості ЕКГ могли б дати підстави для визначення гіпертрофії правих відділів серця, але відсутність скарг, дані анамнезу, результати клінічного та рентгенологічного досліджень дозволили виключити це припущення та вважати ЕКГ варіантом норми.

Поворот серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки (тобто лівим шлуночком вперед і вгору), як правило, поєднується з відхиленням верхівки вліво і є досить рідкісним варіантом горизонтального положення серця. Для цього варіанта характерний виражений зубець Q у відведеннях I, aVL та лівих грудних поряд з вираженими зубцями S у відведеннях III та aVF. Глибокі зубці Q можуть імітувати ознаки осередкових змін у бічній або передній стінці лівого шлуночка. Перехідна зона у цьому варіанті зазвичай зміщена вправо.

Типовим прикладом цього варіанта норми може бути представлена малюнку ЕКГ хворий 50 років із діагнозом: хронічний гастрит. На даній кривій зареєстрований виражений зубець Q у відведеннях I та aVL та глибокий зубець S у відведенні III.

Практична електрокардіографія, В.Л.Дощицін

Нормальну ЕКГ при горизонтальному положенні електричної осі серця слід відрізняти від ознак гіпертрофії лівого шлуночка. При вертикальному положенні електричної осі серця зубець R має максимальну амплітуду у відведеннях aVF, II та III, у відведеннях aVL та I реєструється виражений зубець S, який можливий і у лівих грудних відведеннях. ÂQRS = + 70 - +90. Така # 8230;

Поворот серця верхівкою назад супроводжується появою глибокого зубця S1 у відведеннях I, II і III, а також у відведенні aVF. Може також спостерігатися виражений зубець S у всіх грудних відведеннях зі зсувом перехідної зони вліво. Цей варіант нормальної ЕКГ потребує диференціальної діагностики з одним із варіантів ЕКГ при гіпертрофії правого шлуночка (S-тип). На малюнку наведено # 8230;

Синдром передчасної або ранньої реполяризації відноситься до порівняно рідкісних варіантів нормальної ЕКГ. Головною ознакою цього синдрому є підйом сегмента ST, який має своєрідну форму опуклої донизу дуги і починається з високо розташованої точки J на низхідному коліні зубця R або на кінцевій частині зубця S. Зазубрина в місці переходу комплексу QRS в низхідний сегмент ST#8230;

Своєрідні зміни ЕКГ спостерігаються в осіб із декстрокардією. Вони характеризуються протилежним проти звичайним напрямом основних зубців. Так, у відведенні I виявляються негативні зубці Р та Т, головний зубець комплексу QRS негативний, нерідко реєструється комплекс типу QS. Можуть відзначатися глибокі зубці Q у грудних відведеннях, що може дати привід для помилкової діагностики великовогнищевих змін # 8230;

Варіантом норми може бути ЕКГ з неглибокими негативними зубцями Т у відведеннях V1-V3, у молодих людей до 25 років (рідко старших) за відсутності у них динаміки порівняно з раніше записаними ЕКГ. Такі зубці Т відомі за назвою ювенільних. Іноді у здорових людей на ЕКГ у відведеннях V2 # 8212; V4 відзначаються високі зубці Т, які # 8230;

Електрокардіограма при поворотах серця навколо поперечної осі

На малюнку наведено ЕКГ здорового юнака 16 років. При фізикальному та рентгенологічному дослідженні ознак патології не виявлено. На ЕКГ відзначалися виражений зубець S у відведеннях I, II, III, aVF, V 1 -V 6 зсув перехідної зони до V 5 . Визначено також зубець Q та інверсію зубця Т у відведенні aVL, що зникали при реєстрації ЕКГ на видиху.

При повороті серця верхівкою вперед у відведеннях I, II, III та aVF реєструється виражений зубець Q. Шлуночковий комплекс у цих відведеннях має форму qR, причому в деяких випадках глибина зубця Q може перевищувати 1/4 висоти зубця R. Часто таке положення осі поєднується з поворотом серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки. У разі у лівих грудних відведеннях також виявляється виражений зубець Q.

На малюнку наведено ЕКГ здорового чоловіка 28 років, який не мав анамнестичних вказівок на серцеву патологію та її клінічних ознак. У відведеннях I, II, III, aVF, V 3 - V 6 реєструється виражений зубець Q, глибина якого не перевищує 1/4 амплітуди зубця R. Ці зміни відображають поворот серця верхівкою вперед і навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки.

"Практична електрокардіографія", В.Л.Дощицін

У ряді випадків варіанти нормальної ЕКГ, пов'язані з різним становищем осі серця, помилково інтерпретують як прояв тієї чи іншої патології. У зв'язку з цим ми передусім розглянемо «позиційні» варіанти нормальної ЕКГ. Як уже було сказано вище, у здорових людей можливе нормальне, горизонтальне або вертикальне положення електричної осі серця, що залежить від статури, віку та…

Інформація на сайті несе ознайомчий характер та не є посібником для самолікування.

При повороті серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою (якщо дивитись з боку верхівки) правий шлуночок виходить уперед і вгору, а лівий- назад та вниз. Така позиція є варіантом вертикального положення осі серця. На ЕКГ при цьому з'являється глибокий зубець Q у відведенні III, а зрідка і у відведенні aVF, що може симулювати ознаки осередкових змін у задньодіафрагмальній ділянці лівого шлуночка.

На ЕКГ відзначається вертикальне положення передсердного та шлуночкового векторів. Â P = +75 °. Â QRS = +80 °. Привертають увагу виражені зубці q поряд з високими зубцями R у відведеннях II, III і aVF, а також зубці S у відведеннях I і aVL. Перехідна зона V 4 -V 5 . Зазначені особливості ЕКГ могли б дати підстави для визначення гіпертрофії правих відділів серця, але відсутність скарг, дані анамнезу, результати клінічного та рентгенологічного досліджень дозволили виключити це припущення та вважати ЕКГ варіантом норми.

"Практична електрокардіографія", В.Л.Дощицін

Джерело: www.medkursor.ru

Доброго дня! Щоб мій висновок був абсолютно правдивим, оптимально, звичайно, надсилати саму картинку ЕКГ. Так мені менше доводиться гадати, а можна коментувати саме Вашу ЕКГ. Ну, не у всіх виходить гарне сканування, багато хто взагалі не має на руках стрічок ЕКГ, а лише текст висновків. Оскільки, бачу, багато хто читає мої пояснення щодо ЕКГ, тож скажу для всіх. Для мене як фахівця важливо, щоб Ви мали на руках, зберігали саме стрічки ЕКГ. Ось тексти висновків можуть бути втрачені, можуть бути випадково зіпсовані та інше. Доведися Вам десь консультуватися з питань висновків ЕКГ, скрізь потрібна стрічка.

А на ЕКГ, до якої прикладено висновок про норму, інший фахівець може помітити щось, що вимагає контролю, пояснення і лікування. Отже, до Вашого питання. Для 16-річного юнака (так я визначив вік Вашого сина) ЧСС 58 ударів на хвилину не буде брадикардією, тобто рідкісним ритмом. Він десь навчається, займається спортом чи просто грає у той самий футбол, сидить за комп'ютером, можливо багато часу. Можливо взагалі неприпустимо багато. Можливо, мало спить. Можливо, має недостатню вагу тіла. Тобто, як значна більшість сучасних підлітків, підвищено втомлюється, втомлюється не завжди у справі та не має міцного запасу фізичної фортеці. У зв'язку з цим ритм серця невисокий, правильно сказати. Такий висновок укладання ЕКГ, як «синдром ранньої реполяризації» (така характерна картинка ЕКГ) говорити може і про це теж, хоча тут дуже важливий безпосередній огляд підлітка. Наявність цього синдрому можна іноді пояснити і з погляду будови тіла: чи високий, худорлявий, як розвинена м'язова маса? Має значення будова кисті руки, розмах рук, гнучкість тіла, наявність шумів у серці та багато іншого. Тому не можу без огляду дати повноцінну відповідь щодо «синдрому ранньої реполяризації». Ну а щодо «переважання активності обох шлуночків», про це взагалі складно говорити, як, не бачачи стрічку ЕКГ, так, не бачачи і хлопчика. Тут важливе вислуховування серця.
до, також знати, чи не займається підліток спортом, чи він не займається при цьому безконтрольно? На превеликий жаль, дуже і дуже багатьом підліткам тільки в 16-ти літньому віці і роблять першу ЕКГ. Хоча повинні її робити, починаючи з 10-ти років і до 16-ти робити неодноразово. Є на це відповідні накази, які не виконуються, як багато іншого. Підіб'ю підсумок тим, що більш ніж важливо і в цьому випадку, оцінюючи підвищену активність жеудочків, бачити стрічку ЕКГ. Найімовірніше, буде правильно, якщо за результатами ЕКГ Вашого сина проконсультує дитячий кардіолог. Ймовірно, потрібно буде у Вашому випадку проведення ЕХОКГ. Бажаю удачі! З повагою Ю.К.

Джерело: forum.chado.ru

Електрокардіографія (ЕКГ) залишається одним із найпоширеніших методів обстеження серцево-судинної системи та продовжує розвиватися та вдосконалюватися. На основі стандартної електрокардіограми запропоновані та широко використовуються різні модифікації ЕКГ: холтерівське моніторування, ЕКГ високої роздільної здатності, проби з дозованим фізичним навантаженням, лікарські проби.

Відведення в електрокардіографії

Поняття «відведення електрокардіограми» означає реєстрацію ЕКГ при накладенні електродів на певні ділянки тіла, що мають різні потенціали. У практичній роботі здебільшого обмежуються реєстрацією 12 відведень: 6 від кінцівок (3 стандартні та 3 «однополюсні посилені») та 6 грудних — однополюсні. Класичним методом відведень, запропонованим Ейнтховеном, є реєстрація стандартних відведень від кінцівок, що позначаються римськими цифрами I, II, III.

Посилені відведення від кінцівок були запропоновані Гольдбергом в 1942 р. Вони реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок, де встановлено активний позитивний електрод даного відведення (права рука, ліва рука чи ліва нога), і середнім потенціалом двох інших кінцівок. Дані відведення позначаються так: aVR, aVL, aVF. Позначення посилених відведень від кінцівок походять від перших літер англійських слів: а - augmented (посилений), V - voltage (потенціал), R - right (правий), L - left (лівий), F - foot (нога).

Однополюсні грудні відведення позначають латинською літерою V (потенціал, напруга) з додаванням номера позиції активного позитивного електрода, позначеного арабськими цифрами:

відведення V 1 - активний електрод, розташований у четвертому міжребер'ї з правого краю грудини;

V 2 - у четвертому міжребер'ї по лівому краю грудини;

V 3 - між V 2 і V 4;

V 4 - у п'ятому міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії;

V 5 - у п'ятому міжребер'ї по передній пахвовій лінії;

V 6 - у п'ятому міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

За допомогою грудних відведень можна судити про стан (величину) камер серця. Якщо звичайна програма реєстрації 12 загальноприйнятих відведень не дозволяє достатньо надійно діагностувати ту чи іншу електрокардіографічну патологію або потрібно уточнити деякі кількісні параметри, використовують додаткові відведення. Це може бути відведення

V 7 - V 9, праві грудні відведення - V 3R -V 6R.

Техніка реєстрації електрокардіограми

ЕКГ реєструють у спеціальному приміщенні, віддаленому від можливих джерел електричних перешкод. Дослідження проводиться після 15-хвилинного відпочинку натще або не раніше ніж через 2 години після їди. Пацієнт повинен бути роздягнений до пояса, гомілки слід звільнити від одягу. Необхідно використовувати електродну пасту для забезпечення гарного контакту шкіри з електродами. Поганий контакт або поява м'язового тремтіння в прохолодному приміщенні може спотворити електрокардіограму. Дослідження, як правило, проводиться в горизонтальному положенні, хоча в даний час стали також здійснювати обстеження у вертикальному положенні, так як при цьому зміна вегетативного забезпечення призводить до зміни деяких електрокардіографічних параметрів.

Необхідно реєструвати не менше 6-10 серцевих циклів, а за наявності аритмії значно більше – на довгу стрічку.

Нормальна електрокардіограма

На нормальній ЕКГ розрізняють 6 зубців, що позначаються буквами латинського алфавіту: P, Q, R, S, T, U. Крива електрокардіограми (рис. 1) відображає наступні процеси: систолу передсердь (зубець Р), артіовентрикулярне проведення (інтервал P-R або як його раніше позначали - інтервал Р-Q), систолу шлуночків (комплекс QRST) і діастолу - інтервал від кінця зубця Т до початку зубця Р. Всі зубці та інтервали характеризуються морфологічно: зубці - висотою (амплітудою), а інтервали - тимчасовою тривалістю, що виражається у мілісекундах. Усі інтервали – частотозалежні величини. Співвідношення між частотою серцевих скорочень та тривалістю того чи іншого інтервалу наводиться у відповідних таблицях. Усі елементи стандартної електрокардіограми мають клінічну інтерпретацію.

Аналіз електрокардіограми

Аналіз будь-якої ЕКГ слід розпочати з перевірки правильності техніки її реєстрації: виключити наявність різноманітних перешкод, що спотворюють криву ЕКГ (м'язовий тремор, поганий контакт електродів зі шкірою), необхідно перевірити амплітуду контрольного мілівольта (вона повинна відповідати 10 мм). Відстань між вертикальними лініями дорівнює 1 мм, що з русі стрічки зі швидкістю 50 мм/с відповідає 0,02 з, а за швидкості 25 мм/с — 0,04 з. У педіатричній практиці краща швидкість 50 мм/с, оскільки на фоні фізіологічної вікової тахікардії можливі помилки при підрахунку інтервалів зі швидкістю руху стрічки 25 мм/с.

Крім того, доцільно проводити зйомку ЕКГ зі зміною положення пацієнта: у кліно- та ортоположенні, тому що при цьому зміна характеру вегетативного забезпечення може сприяти зміні деяких параметрів електрокардіограми – зміна характеристики водія ритму, зміна характеру порушення ритму, зміна частоти серцевих скорочень, зміна характеристик провідності.

Загальна схема аналізу ЕКГ включає кілька складових.

Аналіз серцевого ритму та провідності:
- Визначення джерела збудження;
- Підрахунок числа серцевих скорочень;
- Оцінка регулярності серцевих скорочень;
- Оцінка функції провідності.
Визначення поворотів серця навколо переднезадньої, поздовжньої поперечної осей:
- положення електричної осі серця у фронтальній площині (повороти навколо переднезадньої осі, сагітальної);
- Поворотів серця навколо поздовжньої осі;
- Поворотів серця навколо поперечної осі.
Аналіз передсердного зубця Р.
Аналіз шлуночкового комплексу QRST:
- Аналіз комплексу QRS;
- Аналіз сегмента RS-T;
- Аналіз зубця Т;
- Аналіз інтервалу Q-T.
Електрокардіографічний висновок.

Аналіз серцевого ритму та провідності

Визначення джерела збудження проводиться за визначенням полярності зубця Р та за його положенням щодо комплексу QRS. Синусовий ритм характеризується наявністю у ІІ стандартному відведенні позитивних зубців Р, що передують кожному комплексу QRS. За відсутності цих ознак діагностується несинусовий ритм: передсердний, ритм із АВ-сполуки, шлуночкові ритми (ідіовентрикулярні), миготлива аритмія.

Підрахунок серцевих скорочень проводиться за допомогою різних методів. Найсучасніший і найпростіший метод - підрахунок за допомогою спеціальної лінійки. За відсутності такої можна скористатися такою формулою:

ЧСС = 60 R-R,

де 60 - число секунд за хвилину, R-R - тривалість інтервалу, виражена в секундах.

При неправильному ритмі можна обмежитися визначенням мінімальної та максимальної ЧСС, вказавши цей розкид у «Ув'язненні».

Регулярність серцевих скорочень оцінюється у порівнянні тривалості інтервалів R-R між послідовно зареєстрованими серцевими циклами. Інтервал RR зазвичай вимірюється між вершинами зубців R (або S). Розкид отриманих величин не повинен перевищувати 10% середньої тривалості інтервалу R-R. Показано, що синусова аритмія того чи іншого ступеня виразності спостерігається у 94% дітей. Умовно виділено V ступенів виразності синусової аритмії:

I ступінь – синусова аритмія відсутня або коливання частоти серцевих скорочень у перерахуванні на 1 хв не перевищують 5 скорочень;

II ступінь - слабко виражена синусова аритмія, коливання ритму в межах 6-10 скорочень за 1 хв;

III ступінь - помірно виражена синусова аритмія, коливання ритму в межах 11-20 скорочень за 1 хв;

IV ступінь - виражена синусова аритмія, коливання ритму в межах 21-29 скорочень за 1 хв;

V ступінь - різко виражена синусова аритмія, коливання ритму в межах 30 і більше скорочень 1 хв. Синусова аритмія - явище, властиве здоровим дітям різного віку.

Крім фізіологічно спостерігається синусової аритмії, неправильний (нерегулярний) ритм серця може спостерігатися при різних варіантах аритмій: екстрасистолії, миготливої аритмії та інших.

Оцінка функції провідності вимагає вимірювання тривалості зубця Р, яка характеризує швидкість проведення електричного імпульсу по передсердям, тривалості інтервалу P-Q (P-R) (швидкість проведення по передсердям, АВ-вузлу та системі Гіса) та загальну тривалість шлуночкового комплексу QRS (проведення збудження за шлуночками). Збільшення тривалості інтервалів та зубців вказує на уповільнення проведення у відповідному відділі провідної системи серця.

Інтервал P-Q (P-R) відповідає часу проходження імпульсу з синусового вузла до шлуночків і коливається залежно від віку, статі та частоти серцевих скорочень. Він вимірюється від початку зубця Р до початку зубця Q, а за відсутності зубця Q - до початку зубця R. Нормальні коливання інтервалу P-R знаходяться між 0,11-0,18 с. У новонароджених інтервал P-R дорівнює 0,08 с, у грудних - 0,08-0,16 с, у старших - 0,10-0,18 с. Уповільнення атріовентрикулярної провідності може бути обумовлено вагусним впливом.

Інтервал P-R може бути укороченим (менше 0,10 с) внаслідок прискореного проведення імпульсу, порушень іннервації, через наявність додаткового шляху швидкого проведення між передсердями та шлуночками. На малюнку 3 представлений один із варіантів укорочення інтервалу P-R.

На даній електрокардіограмі (див. рис. 2) визначаються ознаки феномену Вольффа-Паркінсона-Уайта, що включає: скорочення інтервалу P-R менше 0,10 с, поява дельта-хвилі на висхідному коліні комплексу QRS, відхилення електричної осі серця вліво. Крім того, можуть спостерігатися вторинні зміни ST-T. Клінічне значення представленого феномену полягає у можливості формування надшлуночкової пароксизмальної тахікардії за механізмом re-entry (повторного входу імпульсу), так як додаткові провідні шляхи мають укорочений рефрактерний період і відновлюються для проведення імпульсу швидше, ніж основний шлях.

Визначення положення електричної осі серця

Повороти серця навколо передньозадньої осі. Прийнято розрізняти три умовні осі серця як органа, що знаходиться в тривимірному просторі (у грудній клітці).

Сагітальна вісь — передньозадня, перпендикулярна до фронтальної площини, проходить спереду назад через центр маси серця. Поворот проти годинникової стрілки цієї осі призводить серце в горизонтальне положення (зміщення електричної осі комплексу QRS вліво). Поворот за годинниковою стрілкою - у вертикальне положення (зсув електричної осі QRS вправо).

Поздовжня вісь анатомічно проходить від верхівки серця до правого венозного отвору. При повороті за годинниковою стрілкою цієї осі (з оглядом з боку верхівки серця) більшу частину передньої поверхні серця займає правий шлуночок, при повороті проти годинникової стрілки - лівий.

Поперечна вісь проходить через середину основи шлуночків перпендикулярно до поздовжньої осі. При повороті навколо цієї осі спостерігається усунення серця верхівкою вперед або верхівкою назад.

Основний напрямок електрорушійної сили серця є електричною вісь серця (ЕОС). Повороти серця навколо умовної переднезадньої (сагітальної) осі супроводжуються відхиленням ЕОС та істотною зміною конфігурації комплексу QRS у стандартних та посилених однополюсних відведеннях від кінцівок.

Повороти серця навколо поперечної чи поздовжньої осей відносяться до так званих позиційних змін.

Визначення ЕОС проводиться за таблицями. Для цього зіставляють суму алгебри зубців R і S в I і III стандартних відведеннях.

Розрізняють такі варіанти положення електричної осі серця:

нормальний стан, коли кут альфа становить від +30° до +69°;
вертикальне положення - кут альфа від +70 ° до +90 °;
горизонтальне положення - кут альфа від 0 ° до +29 °;
відхилення осі вправо - кут альфа від +91 ° до +180 °;
відхилення осі вліво - кут альфа від 0 ° до - 90 °.

Характер розташування серця в грудній клітці, відповідно, і основний напрямок його електричної осі багато в чому визначаються особливостями статури. У дітей, що відрізняються астенічною статурою, має місце вертикальне розташування серця. Діти гіперстенічної конституції, і навіть за високому стоянні діафрагми (метеоризм, асцит) — горизонтальне, з відхиленням верхівки вліво. Більш значні повороти ЕОС навколо переднезадньої осі як праворуч (більше +90°), і ліворуч (менше 0°), зазвичай, обумовлені патологічними змінами у серцевому м'язі. Класичним прикладом відхилення електричної осі вправо може бути ситуація при дефекті міжшлуночкової перегородки або при зошиті Фалло. Прикладом гемодинамічних змін, що призводять до відхилення електричної осі серця вліво, є недостатність аортального клапана.

Простіший спосіб орієнтовного визначення напрямку ЕОС - знайти відведення від кінцівок, в якому найвищий зубець R (без зубця S або з мінімальним зубцем S). Якщо максимальний зубець R у I відведенні – горизонтальне положення ЕОС, якщо у II відведенні – нормальне положення, якщо в aVF – вертикальне. Реєстрація максимального зубця R у відведенні aVL свідчить про відхилення ЕОС вліво, у III відведенні – про відхилення ЕОС вправо, якщо ж максимальний зубець R у відведенні aVR – положення ЕОС визначити неможливо.

Аналіз передсердного зубця Р

Аналіз зубця Р включає: зміна амплітуди зубця Р; вимірювання тривалості зубця Р; визначення полярності зубця Р; визначення форми зубця Р.

Амплітуда зубця Р вимірюється від ізолінії до вершини зубця, яке тривалість — від початку до закінчення зубця. У нормі амплітуда зубця Р вбирається у 2,5 мм, яке тривалість — 0,10 з.

Оскільки синусовий вузол розташований у верхній частині правого передсердя між гирлами верхньої та нижньої порожніх вен, то висхідна частина синусового вузла відображає стан збудження правого передсердя, а низхідна - стан збудження лівого передсердя, при цьому показано, що збудження правого передсердя 0 02-0,03 с. Нормальний зубець Р формою закруглений, пологий, з симетричним підйомом і спуском (див. рис. 1). Припинення порушення передсердь (реполяризації передсердь) не знаходить відображення на електрокардіограмі, оскільки зливається з комплексом QRS. При синусовому ритмі напрямок зубця Р позитивний.

У нормостеників зубець Р позитивний у всіх відведеннях, крім відведення aVR, де всі зубці електрокардіограм негативні. Найбільша величина зубця Р - у ІІ стандартному відведенні. У осіб астенічної статури величина зубця Р збільшується у III стандартному та aVF-відведеннях, при цьому у відведенні aVL зубець Р може навіть стати негативним.

При більш горизонтальному положенні серця в грудній клітці, наприклад, у гіперстеніків, зубець Р збільшується у відведеннях I та aVL і зменшується у відведеннях III та aVF, а у III стандартному відведенні зубець Р може стати негативним.

Таким чином, у здорової людини зубець Р у відведеннях I, II, aVF завжди позитивний, у відведеннях III, aVL може бути позитивним, двофазним або (рідко) негативним, а у відведенні aVR завжди негативний.

Аналіз шлуночкового комплексу QRST

Комплекс QRST відповідає електричній систолі шлуночків та розраховується від початку зубця Q до кінця зубця Т.

Складові електричної систоли шлуночків: власне комплекс QRS, сегмент ST, зубець Т.

Ширина початкового шлуночкового комплексу QRS характеризує тривалість проведення збудження за міокардом шлуночків. У дітей тривалість комплексу QRS коливається від 0,04 до 0,09 с, у дітей грудного віку – не ширше за 0,07 с.

Зубець Q - це негативний зубець перед першим позитивним у комплексі QRS. Позитивним зубець Q може бути тільки в одній ситуації: вроджена декстракардія, коли він у I стандартному відведенні звернений догори. Зубець Q обумовлений поширенням збудження з АВ-сполуки на міжшлуночкову перегородку та сосочкові м'язи. Цей найбільш непостійний зубець ЕКГ може бути відсутнім у всіх стандартних відведеннях. Зубець Q повинен відповідати наступним вимогам: у відведеннях I, aVL, V 5 , V 6 не перевищувати 4 мм за глибиною, або 1/4 свого R, а також не перевищувати 0,03 с за тривалістю. Якщо зубець Q не відповідає цим вимогам, необхідно виключити стан, зумовлений дефіцитом коронарного кровотоку. Зокрема, у дітей нерідко як вроджена патологія коронарних судин виступає аномальне відходження лівої коронарної артерії від легеневої артерії (АОЛКА від ЛА або синдром Блантда-Уайта-Гарланда). За цієї патології «коронарний» зубець Q найчастіше стійко виявляється у відведенні aVL (рис. 3).

На представленій електрокардіограмі (див. рис. 3) виявляється відхилення електричної осі серця вліво. У відведенні aVL зубець Q становить 9 мм при висоті свого R = 15 мм, тривалість зубця Q - 0,04 с. При цьому в I стандартному відведенні тривалість зубця Q становить також 0,04 с, у цьому відведенні - виражені зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу у вигляді депресії інтервалу S-T. Передбачуваний діагноз - аномальне відходження лівої коронарної артерії від легеневої артерії - був підтверджений ехокардіографічно, а потім при коронарографії.

У той же час у дітей грудного віку глибокий зубець Q може бути у відведенні III, aVF, а у відведенні aVR весь шлуночковий комплекс може мати вигляд QS.

Зубець R складається з висхідного та низхідного колін, завжди спрямований догори (крім випадків вродженої декстракардії), відображає біопотенціали вільних стінок лівого та правого шлуночків та верхівки серця. Велике діагностичне значення мають співвідношення зубців R та S та зміна зубця R у грудних відведеннях. У здорових дітей в окремих випадках відзначається різна величина зубця R в тому самому відведенні - електрична альтернація.

Зубець S, як і зубець Q, — непостійний негативний зубець ЕКГ. Він відображає кілька пізній охоплення збудженням віддалених, базальних ділянок міокарда, надшлуночкових гребінців, артеріального конуса, субепікардіальних шарів міокарда.

Зубець Т відбиває процес швидкої реполяризації міокарда шлуночків, т. е. процес відновлення міокарда чи припинення порушення міокарда шлуночків. Стан зубця Т, поряд із характеристиками сегмента RS-T, - маркер обмінних процесів у міокарді шлуночків. У здорової дитини зубець Т - позитивний у всіх відведеннях, крім aVR та V1. При цьому у відведеннях V 5 V 6 зубець Т повинен становити 1/3-1/4 свого R.

Сегмент RS-T – відрізок від кінця QRS (кінця зубця R або S) до початку зубця Т – відповідає періоду повного охоплення збудженням шлуночків. У нормі зсув сегмента RS-T вгору чи вниз допустимо у відведеннях V 1 -V 3 трохи більше 2 мм . У відведеннях, найбільш віддалених від серця (у стандартних і однополюсних від кінцівок), сегмент RS-T повинен бути на ізолінії, можливе зміщення вгору або вниз не більше 0,5 мм. У лівих грудних відведеннях сегмент RS-T реєструється на ізолінії. Точка переходу QRS у сегмент RS-T позначається як точка RS-T – з'єднання j (junction – з'єднання).

За зубцем Т слідує горизонтальний інтервал Т-Р, відповідний періоду, коли серце перебуває у стані спокою (період діастоли).

Зубець U з'являється через 0,01-0,04 після зубця Т, має ту ж полярність і становить від 5 до 50% висоти зубця Т. До теперішнього часу чітко не визначено клінічне значення зубця U.

Інтервал QT.Тривалість електричної систоли шлуночків має важливе клінічне значення, оскільки патологічне збільшення електричної систоли шлуночків може бути одним із маркерів появи загрозливих для життя аритмій.

Електро кардіографічні ознаки гіпертрофії та перевантажень порожнин серця

Гіпертрофія серця - це компенсаторна пристосувальна реакція міокарда, що виражається у збільшенні серцевого м'яза. Гіпертрофія розвивається у відповідь на підвищене навантаження за наявності набутих або вроджених вад серця або при підвищенні тиску в малому або великому колі кровообігу.

Електрокардіографічні зміни у своїй обумовлені: збільшенням електричної активності гіпертрофованого відділу серця; уповільненням проведення щодо нього електричного імпульсу; ішемічними, дистрофічними та склеротичними змінами у зміненому м'язі серця.

Проте слід зазначити, що термін «гіпертрофія», що широко використовується в літературі, не завжди суворо відображає морфологічну сутність змін. Нерідко дилатація камер серця має ті ж електрокардіографічні ознаки, що й гіпертрофія при морфологічній верифікації змін.

При аналізі ЕКГ слід зважати на перехідну зону (рис. 4) у грудних відведеннях.

Перехідна зона визначається відведенням, у якому зубці R і S, тобто їхня амплітуда по обидва боки ізоелектричної лінії, рівні (див. рис. 4). У здорових дітей старшого віку перехідна зона QRS, як правило, визначається у відведеннях V3, V4. При зміні співвідношення векторних сил перехідна зона переміщується у бік їхнього переважання. Наприклад, при гіпертрофії правого шлуночка перехідна зона переміщається у позицію лівих грудних відведень та навпаки.

Ознаки перевантажень передсердь

Електрокардіографічні ознаки навантаження лівого передсердя формують електрокардіографічний комплекс ознак, званий у літературі Р-mitrale. Збільшення лівого передсердя є наслідком мітральної регургітації при вродженій, набутій (через ревмокардит або інфекційний ендокардит), відносної мітральної недостатності або мітрального стенозу. Ознаки перевантаження лівого передсердя представлені малюнку 5.

Збільшення лівого передсердя (див. рис. 5) характеризується:

збільшенням загальної тривалості (ширини) зубця Р понад 0,10;
уширенным двогорбим зубцем Р у відведеннях I, aVL, V 5 -V 6 ;
наявністю вираженої негативної фази зубця Р у відведенні V 1 (більше 0,04 с за тривалістю і більше 1 мм за глибиною).

Оскільки подовження зубця Р може бути зумовлене не тільки збільшенням лівого передсердя, а й внутрішньопередсердною блокадою, наявність вираженої негативної фази зубця Р у відведенні V 1 більш важливо при оцінці перевантаження (гіпертрофії) лівого передсердя. У той самий час вираженість негативної фази зубця Р у відведенні V 1 залежить від частоти серцевих скорочень і зажадав від загальних параметрів вольтажу зубців.

Електрокардіографічні ознаки перевантаження (гіпертрофії) правого передсердя формують комплекс ознак, званий Р-pulmonale, оскільки він розвивається при легеневій патології, а також при хронічному легеневому серці. Однак у дітей ці стани трапляються нечасто. Тому основними причинами збільшення правого передсердя є вроджені вади серця, наприклад, аномалія тристулкового клапана Ебштейна, а також первинні зміни легеневої артерії – первинна легенева гіпертензія.

Ознаки збільшення правого передсердя представлені малюнку 6.

Збільшення правого передсердя (див. рис. 6) характеризується:

високоамплітудним зубцем Р із загостреною вершиною у відведеннях II, III, aVF, ця ознака обов'язкова у відведенні V 1 або V 2 ;
тривалістю зубця Р, що не перевищує 0,10 с.

На малюнку 6 крім ознак навантаження правого передсердя відзначаються також ознаки навантаження правого шлуночка.

Ознаки перевантажень (гіпертрофії) шлуночків

Оскільки в нормі ЕКГ відображає активність лише лівого шлуночка, електрокардіографічні ознаки навантаження лівого шлуночка підкреслюють (утрирують) норму. Там, де в нормі високий зубець R (у відведенні V 4 положення якого збігається з лівою межею серця), він стає ще вище; де в нормі глибокий зубець S (у відведенні V 2), він стає ще глибшим.

Запропоновано багато вольтажних критеріїв навантаження (гіпетрофії) лівого шлуночка — більше 30. До найбільш відомих відноситься індекс Соколова-Лайону: сума амплітуд зубця R у відведенні V 5 або V 6 (там, де більше) і S у відведенні V 1 або V 2 ( там, де більше) понад 35 мм. Однак на амплітуду зубців у грудних відведеннях впливають стать, вік та конституція пацієнта. Так, збільшення вольтажу зубців може спостерігатися у худорлявих людей молодого віку. Тому велике значення мають вторинні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу: зсув інтервалу S-T і зубця Т. Як ознака відносного дефіциту коронарного кровотоку, можливе поглиблення зубця Q у відведеннях V5, V6. Але при цьому зубець Q не повинен перевищувати більше 1/4 свого R та 4 мм за глибиною, оскільки ця ознака вказує на первинну коронарну патологію.

Переважна дилатація лівого шлуночка має наступні ознаки: R в V 6 більше, ніж R в V 5 більше, ніж R в V 4 і більше 25 мм; раптовий перехід від глибоких зубців S до високих зубців R у грудних відведеннях; зсув перехідної зони вліво (до V 4) (рис. 7).

Ознаками переважної гіпертрофії міокарда лівого шлуночка є депресія (зміщення нижче ізолінії) сегмента S-Tу відведенні V 6 можливо і в V 5 (рис. 8) .

Електрокардіографічні ознаки навантаження (гіпертрофії) правого шлуночка з'являються, коли його маса збільшується у 2-3 рази. Найнадійніша ознака гіпертрофії правого шлуночка - комплекс qR у відведенні V1.

Додатковими ознаками є вторинні зміни у вигляді усунення сегмента S-T та зміни зубця Т. При деяких патологічних станах, зокрема при дефекті міжпередсердної перегородки, гіпертрофія правого шлуночка демонструється також неповною блокадою правої ніжки пучка Гіса у вигляді rsR у відведенні V 1 (рис. 9) .

На закінчення слід зазначити, що стандартна електрокардіограма дуже важлива для адекватної діагностики за дотримання кількох правил. Це, по-перше, проведення зйомки електрокардіограми зі зміною положення тіла, що дозволяє первинно диференціювати органічне та неорганічне ушкодження серця. По-друге, це вибір оптимальної швидкості зйомки у дітей 50 мм/с. І, нарешті, слід проводити аналіз електрокардіограми з урахуванням індивідуальних особливостейдитини, зокрема його конституції.

З питань літератури звертайтесь до редакції.

Редакція вибачається за помилки

У вихідних даних статті «Ящур», № 8 2004 слід читати:

А. Є. Кудрявцев, кандидат медичних наук, доцент,
Т. Є. Лісукова, кандидат медичних наук, доцент,
Г. К. Алікєєва, кандидат медичних наук
ЦНДІ епідеміології МОЗ РФ, Москва

У статті І. Ю. Фофанової «Деякі питання патогенезу внутрішньоутробних інфекцій», №10.2004. На сторінці 33 у другій колонці зліва направо слід читати: «У ІІ триместрі (після уточнення діагнозу) показано застосування антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості антибіотиків (пеніцилінового ряду або макролідів). Призначення амоксиклаву, аугментину, ранклаву, азитроксу, сумамеду при вагітності можливе лише тоді, коли передбачувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода або дитини. Незважаючи на те, що в експериментальних дослідженнях тератогенної дії цих препаратів не виявлено, застосування їх під час вагітності слід уникати».

О. В. Мурашко,кандидат медичних наук, доцент РДМУ, Москва

Положення серця щодо поздовжньої осі, умовно проведеної через верхівку та основу серця, оцінюють за конфігурацією комплексів QRS у грудних відведеннях, тобто у горизонтальній площині. Як візуальні орієнтири використовують:

1) розташування перехідної зони,

2) наявність зубців Q та S у відведенні V6.

Розрізняють такі варіанти становища серця у горизонтальній площині:

1. Нормальне становище (рис. 34).

Рис. 34. Нормальне положення серця у горизонтальній площині.Візуальні ознаки: перехідна зона (ПЗ) у V3; зубці q і S в V6.

2. Поворот серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою (рис. 35).

Рис. 35. Поворот серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою.Візуальні ознаки: перехідна зона V4–V5; зубець q відсутній V6, зубець S є V6.

3. Поворот серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки (рис. 36).

Рис. 36. Поворот серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки.Візуальні ознаки: перехідна зона V1–V3, зубець q є V6, зубець S відсутній V6.

Визначення поворотів серця навколо поперечної осі.

Розрізняють повороти серця навколо поперечної осі верхівкою вперед та вперед. Як візуальні ознаки використовують оцінку комплексу QRS в I, II, III стандартних відведеннях, а саме наявності в ньому зубців Q і S.

Положення серця щодо поперечної осі може бути нормальним, а також відзначається поворот верхівки серця вперед.

1. Нормальне становище серця щодо поперечної осі (рис. 37).

Рис. 37. Конфігурація комплексу QRS у стандартних відведеннях при нормальному положенні серця щодо поперечної осі. Візуальні ознаки: наявність невеликих зубців q та S у I, II, III відведеннях або лише в одному, або двох із трьох відведень.

2. Поворот серця навколо поперечної осі верхівкою вперед (рис. 38).

Рис. 38. Конфігурація комплексу QRS у стандартних відведеннях при повороті серця навколо поперечної осі верхівкою вперед. Візуальні ознаки: наявність зубців q в I, II, III стандартних відведеннях за відсутності у цих відведеннях зубця S.

3. Поворот серця навколо поперечної осі верхівкою взад (мал. 39).

Рис. 39. Конфігурація комплексу QRS у стандартних відведеннях при повороті серця навколо поперечної осі верхівкою дозаду. Візуальні ознаки: наявність зубців S в I, II, III стандартних відведеннях за відсутності у цих відведеннях зубця q.

Виберіть одну або кілька відповідей.

1. ВІДПОВІДІ ПРИ РОЗМІЩЕННІ ЕЛЕКТРОДІВ НА ПЕРЕДПЛЕЧЯХ ПОЗНАЧАЄТЬСЯ, ЯК

2. ВІДПОВІДІ ПРИ РОЗМІЩЕННІ ЕЛЕКТРОДІВ НА ПРАВОЇ РУЦІ І ЛІВОЇ НОГІ ПОЗНАЧАЄТЬСЯ, ЯК

3. ВІДПОВІДІ ПРИ РОЗМІЩЕННІ ЕЛЕКТРОДІВ НА ЛІВОЇ РУЦІ І ЛІВОЇ НОГІ ПОЗНАЧАЄТЬСЯ, ЯК

4. ПОСИЛЕНІ ОДНОПЛЮСНІ ВІДПОВІДІ ВІД КІНЦЕВОСТІ ПОЗНАЧУЮТЬСЯ, ЯК

5. ЗУБЕЦЬ Р НА ЕКГ ВІДБИЛЯЄ ПРОЦЕС

1) проходження збудження по синусовому вузлу

2) проходження збудження з синусового вузла на праве передсердя

3) порушення обох передсердь

4) проходження збудження від передсердь до правого шлуночка

5) поширення збудження за передсердями, АВ-вузлом та шлуночками

6. НОРМАЛЬНА ПРОПОЗИЦІЯ І АМПЛІТУДА ЗУБЦЯ P СКЛАДАЄ

1) 0,066-0,10 с та 0,5-2,5 мм

2) 0,10-0,14 с та 0,5-1 мм

2) 0,12-0,16 с та 2-3 мм

4) 0,16-0,20 с та 3-4 мм

7. ІНТЕРВАЛ P-Q НА ЕКГ ВІДБИЛЯЄ ПРОЦЕС

1) проходження збудження по передсердям

2) поширення збудження по міжшлуночковій перегородці

3) поширення збудження по лівому шлуночку

4) проходження збудження за передсердями та АВ-сполукою

8. НОРМАЛЬНА ПРОДОВЖНІСТЬ P-Q СКЛАДАЄ

9. КОМПЛЕКС QRS НА ЕКГ ВІДБИЛЯЄ ПРОЦЕС

1) реполяризації шлуночків

2) порушення обох передсердь

3) поширення збудження за АВ-сполукою до шлуночків

4) поширення збудження по правому та лівому шлуночкам

10. СЕГМЕНТ ST НА ЕКГ ВІДБИЛЯЄ ПРОЦЕС

1) реполяризації передсердь

2) деполяризації обох шлуночків

3) реполяризації шлуночків

4) деполяризації передсердь та шлуночків

Розділ 3
Електрокардіограма при гіпертрофії міокарда

Гіпертрофія передсердь або шлуночків розвивається за їх тривалої гіперфункції. Під гіпертрофією того чи іншого відділу серця розуміють збільшення маси та кількості м'язових волокон. Загальні закономірності зміни ЕКГ при гіпертрофії включають:

1) збільшення ЕРС відповідного відділу серця;

2) збільшення часу збудження гіпертрофованого відділу серця, що проявляється деяким збільшенням часу проведення імпульсу, тобто порушенням провідності, чому сприяє дилатація серця, що приєднується;

3) порушення реполяризації відповідного відділу серця внаслідок відносної коронарної недостатності, розвитку дистрофії та склерозу;

4) зміна положення серця в грудній клітці внаслідок зміни напряму хвилі збудження у гіпертрофованому відділі міокарда.

Таким чином, при гіпертрофії серця зміни ЕКГ можуть бути обумовлені одним або одразу декількома факторами, найважливішими з яких є:

1) власне гіпертрофія;

2) дилатація, супутня гіпертрофії;

3) порушення провідності внаслідок гіпертрофії та (або) дилатації;

4) зміна розташування серця у грудній порожнині.

Відсутність чіткої кореляції між змінами ЕКГ та масою серця, у тому числі його відділів, призвела до використання поряд з терміном «гіпертрофія» терміна «збільшення». Проте прийнято надавати перевагу терміну «гіпертрофія».

ГІПЕРТРОФІЯ ПЕРЕДСЕРДІЙ

Гіпертрофія передсердь може бути ізольованою, тобто стосуватися тільки лівого або ПП, а також поєднаної.

Гіпертрофія ПП

При гіпертрофії ПП збільшується його ЕРС. Тривалість порушення ПП перевищує норму, тоді як порушення ЛП залишається в межах останньої. На рис. 40 представлена схема утворення зубця Р в нормі та при гіпертрофії ПП.

Рис. 40. Формування зубців Р у нормі та при гіпертрофії ПП.Пояснення у тексті.

У нормі зубець Р і двох компонентів, 1-й компонент обумовлений порушенням ПП. 2-й компонент виникає на 0,02 пізніше першого і пов'язаний з збудженням ЛП. Нашаровуючись один на одного, обидва компоненти складають єдиний зубець Р, де висхідна частина відображає збудження ПП, а низхідна відповідно лівого. Допускається двогорбість зубця Р, але час між вершинами окремих компонентів має перевищувати 0,02 з.

При гіпертрофії ПП збільшується вектор збудження цього відділу серця, що призводить до збільшення амплітуди та тривалості першого компонента зубця Р. Друга частина зубця Р, пов'язана із порушенням ЛП, не змінена порівняно з нормою. В результаті складання векторів збудження правого та ЛП утворюється єдиний гострокінцевий зубець Р, який зазвичай називають "Р-pulmonale". У цьому загальна тривалість (ширина зубця Р) порушення передсердь вбирається у нормальних значень.

На рис. 41 зображено механізм утворення зубця Р у правому грудному відведенні (V1) в нормі та при гіпертрофії ПП.

Рис.41. Формування двофазного зубця Р у відведенні V1 у нормі та при гіпертрофії ПП.Пояснення у тексті.

У нормі у грудному відведенні V1 зубець Р у більшості випадків двофазний (+/-). Його перша, позитивна фаза обумовлена збудженням ПП, а друга, негативна, - збудженням ЛП. Це зумовлено тим, що при збудженні ПП вектор збудження направлений у бік позитивного електрода даного відведення, а при збудженні ЛП до негативного. При цьому ширина та амплітуда обох фаз зубця однакова.

При гіпертрофії ПП вектор його збудження збільшується, що призводить до зростання амплітуди першої позитивної фази зубця Р. Внаслідок цього останній стає асиметричним з перевагою першої позитивної фази.

Таким чином, найважливішою ознакою гіпертрофії ПП є формування високоамплітудного, гострого зубця Р (більше 2-2,5 мм) при збереженій його тривалості (допускається незначне збільшення до 0,11-0,12 с). Це найчастіше виявляється у II, III, aVF відведеннях, а за наявності двофазного зубця Р у правих грудних відведеннях виявляється його асиметрія з переважанням позитивної фази.

Інші ознаки гіпертрофії ПП включають:

1) відхилення електричної осі передсердь праворуч, а саме РIII > РII > PI (при нормі PII > PI > РIII);

2) збільшення часу активації ПП більше 0,04 с (цей показник вимірюється часом від початку зубця Р до його вершини);

3) зменшення індексу Макруза менше 1,1 (індекс Макруза представляє відношення тривалості зубця Р до тривалості сегмента PQ та в нормі, що дорівнює 1,1–1,6);

4) непрямою ознакою є порушення співвідношення між зубцями Р і Т у II, III, aVF відведеннях за типом: PI, III, aVF > ТII, III, aVF (при нормі РII , III, aVF< TII, III, aVF).

На рис. 42 представлена ЕКГ хворого на гіпертрофію ПП.

Рис. 42. ЕКГ при гіпертрофії ПП.Високий гострий зубець PII, III, aVF. У відведенні VI зубець Р асиметричний з перевагою позитивної фази.

«Р-pulmonale» найчастіше відзначається при:

1) хронічні специфічні та неспецифічні захворювання легень (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, пневмосклероз, емфізема легень, фіброзні альвеоліти, туберкульоз, пневмо-коніози та ін.), що ведуть до розвитку хронічного легеневого серця;

2) легеневої гіпертензії;

3) уроджених та набутих пороках серця з навантаженням правих відділів;

4) повторних тромбоемболії в систему легеневої артерії.

У випадках, коли на ЕКГ з'являються характерні для гіпертрофії ПП зміни після гострої ситуації (гостра пневмонія, напад бронхіальної астми, набряк легенів, інфаркт міокарда, емболія легеневої артерії) прийнято використовувати термін «перевантаження» ПП. Зазвичай, ці ознаки зникають після стихання гострої клінічної симптоматики. Про перевантаження ПП прийнято говорити також, якщо йдеться про захворювання, при яких зазвичай не розвивається гіпертрофія цього відділу серця (хронічна ІХС, тиреотоксикоз, цукровий діабетта ін.).

Гіпертрофія ЛП

При гіпертрофії ЛП збільшується ЕРС, пов'язана із порушенням зазначеного відділу серця. Це призводить до збільшення вектора збудження ЛП та тривалості його збудження за збереження величини та тривалості збудження ПП. Як бачимо на рис. 43 перший компонент зубця Р, пов'язаний з збудженням ПП, не відрізняється від норми. Друга частина зубця Р, обумовлена збудженням гіпертрофованого ЛП, збільшена за амплітудою та тривалістю. У результаті утворюється двогорбий широкий зубець Р. У цьому друга вершина перевищує по амплітуді першу. Такий зубець називають «P-mitrale», оскільки найчастіше він зустрічається при мітральному стенозі.

Рис. 43. Формування зубців Р у нормі та при гіпертрофії ЛП.
Пояснення у тексті.

Формування зубця Р при гіпертрофії ЛП у правому грудному відведенні (VI), де зазвичай у нормі утворюється двофазний зубець, представлено на рис. 44.

Рис. 44. Формування двофазного зубця Р у відведенні VI у нормі та при гіпертрофії ЛП.Пояснення у тексті.

Вектор збудження ЛП спрямований від електрода V1 у бік його негативного полюса, що викликає за позитивною фазою зубця Р, обумовленої збудженням ПП, поява глибокої і широкої негативної фази цього зубця. В результаті формується двофазний (+/-) зубець PVI з різким переважанням другої негативної фази. Ширина другої негативної фази зубця Р зазвичай збільшена за рахунок тривалішого збудження ЛП.

Таким чином, найбільш істотною ознакою гіпертрофії ЛП є формування широкого та двогорбого зубця Р (ширина Р перевищує 0,10-0,12 с), який найбільш виражений у I, II, aVL, V5, V6 відведеннях. У правих грудних відведеннях за наявності двофазного зубця Р на цю патологію вказуватиме переважання другої негативної фази.

Інші ознаки гіпертрофії ЛП включають:

1) відхилення електричної осі передсердь вліво або її горизонтальне положення, а саме PI > РII > РIII (при нормі РII > PI > РIII);

2) збільшення часу активації ЛП більше 0,06 с (цей показник вимірюється часом від початку зубця Р до його другої вершини або найвищої точки зубця Р);

3) збільшення індексу Макруза понад 1,6.

На рис. 45 представлена ЕКГ хворого на гіпертрофію ЛП.

Рис. 45. ЕКГ при гіпертрофії ЛП.Широкий двогорбий зубець Р реєструється у I, II, V5, V6 відведеннях. V1 з переважанням негативної фази. РаVR широкий, негативний.

«P-mitrale» найчастіше відзначаються при:

1) мітральному стенозі;

2) мітральної недостатності;

3) аортальні вади серця;

4) вроджені вади серця з перевантаженням лівих відділів;

5) гіпертонічної хвороби;

6) кардіосклероз.

З появою на ЕКГ широкого двогорбого зубця Р після гострої ситуації (гіпертонічний криз, інфаркт міокарда, гостра лівошлуночкова недостатність та ін.) його трактують як ознаку навантаження ЛП. Вважається, такі зміни зникають у міру стихания клінічних проявів зазначених розладів.

Гіпертрофія обох передсердь

При гіпертрофії обох передсердь збільшуються вектори порушення правого та ЛП, що призводить до появи на ЕКГ ознак гіпертрофії обох відділів серця. Гіпертрофія ПП зазвичай реєструється в III та aVF відведеннях у вигляді високого загостреного зубця Р. Гіпертрофія ЛП краще відображається у відведеннях I, aVL, V5, V6, де фіксується широкий двогорбий зубець Р. При поєднаній гіпертрофії передсердь тривалість зубця Р збільшується у всіх відведеннях.

Найбільше значення для розпізнавання гіпертрофії обох передсердь має ЕКГ у відведенні V1. Як показано на рис. 46, за рахунок комбінованої гіпертрофії збільшуються вектори порушення правого та ЛП одночасно. Це призводить до вираженого збільшення першого та другого компонентів зубця Р.

Рис. 46. Формування зубця Р у відведенні V1 у нормі та гіпертрофії обох передсердь.Пояснення у тексті.

В результаті у відведеннях V1 або V2 і V3 реєструється зубець Р з різко вираженими першою позитивною та другою негативною фазою. Перша позитивна, гостра, високоамплітудна фаза обумовлена збудженням гіпертрофованого ПП. Друга негативна широка фаза пов'язана з гіпертрофією ЛП (рис. 46).

Іншою ознакою гіпертрофії обох передсердь є збільшення часу активації правого та ЛП (для ПП більше 0,04 с, ЛП – 0,06 с).

У практичній діяльності замість терміна "гіпертрофія обох передсердь" можна використовувати поняття "збільшення обох передсердь" або "комбінована гіпертрофія передсердь".

Гіпертрофія обох передсердь найчастіше відзначається при:

1) мітрально-трикуспідальних пороках серця;

2) аортально-трикуспідальних пороках серця;

3) вроджені вади серця з перевантаженням обох його половин;

4) поєднанні хронічних неспецифічних захворювань легень, що супроводжуються легеневим серцем та гіпертонічною хворобою, ІХС, кардіосклерозом.

На рис. 47 представлена ЕКГ при гіпертрофії обох передсердь.

Якщо після гострої ситуації (інфаркт міокарда, набряк легенів та інших.) на ЕКГ виникають зміни зубця Р, характерні гіпертрофії обох передсердь, прийнято їх позначати терміном «перевантаження обох передсердь». На користь такого висновку свідчить нормалізація ЕКГ у міру стихання клінічних проявів.

Рис. 47. ЕКГ при гіпертрофії обох передсердь. PI, II, V4-V6 широкий зазубрений. Р аVR широкий двогорбий негативний. У V1 зубець Р з вираженими позитивною та негативною фазами. PIII, aVF, V2 – високий гострокінцевий.

Гіпертрофія шлуночків

Так само, як гіпертрофія передсердь, гіпертрофія шлуночків буває ізольованою, тобто лівого, або ПЖ, а також поєднаною.

Гіпертрофія ЛШ

При гіпертрофії ЛШ його маса більш ніж нормі переважає над масою ПЖ. Все це призводить до збільшення ЕРС та вектора збудження ЛШ. Збільшується також тривалість збудження гіпертрофованого шлуночка внаслідок не лише його гіпертрофії, але в основному через розвиток у ньому дистрофічних та склеротичних змін.

Хід збудження ЛШ при його гіпертрофії умовно поділяють на стадії, що дозволяють розібратися в сутності явищ, що відбуваються.

Стадія I збудження відбувається так само, як у нормі, і обумовлена збудженням лівої половини міжшлуночкової перегородки, яка внаслідок своєї гіпертрофії має ще більш виражене переважання ЕРС, ніж у нормі, по відношенню до своєї правої половини. Напрямок вектора порушення перегородки у передній поверхні спрямовано зліва направо (рис. 48). В результаті в правих грудних відведеннях реєструється позитивний зубець , тоді як у лівих грудних, навпаки, негативний зубець q. Це пояснюється тим, що напрямок даного вектора спрямовано у бік правих грудних відведень, тобто до позитивного електрода, тоді як по відношенню до лівих грудних електродів вектор направлений у протилежний бік, а саме до їх негативного полюса.

Рис. 48. Хід збудження міокарда шлуночків у І стадію при гіпертрофії ЛШ.

У зв'язку з гіпертрофією лівої половини міжшлуночкової перегородки вектор її збудження більший, ніж у нормі. Тому зубець q у лівих грудних відведеннях, зокрема у V6, більшій, ніж у нормі амплітуди, але не патологічний.

Стадія II збудження характеризується подальшим збудженням міжшлуночкової перегородки, яка, однак, стає електрично нейтральною і в цю стадію вже не впливає на сумарний вектор збудження серця. Визначальним вектором у цю стадію є вектор збудження правого та гіпертрофованого ЛШ. При цьому, природно, переважає вектор збудження ЛШ, який визначає напрямок результуючого вектора праворуч наліво (рис. 49).

Рис. 49. Хід збудження міокарда шлуночків у ІІ стадію при гіпертрофії ЛШ.

На ЕКГ у цю стадію реєструються у правому грудному відведенні (V1) більш глибокий, ніж у нормі, зубець S, тоді як у лівому грудному (V6) більш високий зубець R. Це пояснюється тим, що результуючий вектор спрямований від правих грудних відведень убік лівих грудних відведень, тобто у відведенні V1 він проектований на негативну сторону осі, а у відведенні V6 - відповідно на позитивну. При цьому ширина зубця S V1 і R V6 трохи більша, ніж у нормі, у зв'язку з більш тривалим періодом збудження гіпертрофованого ЛШ.

Найчастіше процес порушення при гіпертрофії ЛШ обмежується цими двома стадіями, аналіз яких дозволяє зробити такі висновки.

1. При гіпертрофії ЛШ у правих грудних відведеннях (V1, V2) реєструється ЕКГ, що має вигляд rS. Зубець r в V1 обумовлений збудженням лівої половини міжшлуночкової перегородки. Зубець S в V1 має більшу, ніж у нормі, амплітуду, дещо поширений і пов'язаний із збудженням гіпертрофованого ЛШ.

2. При гіпертрофії ЛШ у лівих грудних відведеннях (V5, V6) ЕКГ має вигляд qR або зрідка qRS. Зубець q у V6 обумовлений збудженням лівої половини гіпертрофованої міжшлуночкової перегородки, у зв'язку з чим він має більшу, ніж у нормі, амплітуду. Зубець R в V6 пов'язаний із збудженням гіпертрофованого ЛШ, тому він дещо поширений та його амплітуда більше, ніж у нормі. Зрідка у відведенні V6 фіксується зубець S та ЕКГ має вигляд qRS. Зубець S у цих випадках, як і в нормі, обумовлений порушенням основи ЛШ.

Процес реполяризації при гіпертрофії ЛШ відбувається у ПЗ так само, як і в нормі, тобто поширюється від епікарда до ендокарда. Навпаки, у гіпертрофованому ЛШ процес реполяризації починається, на відміну нормальних умов, від ендокарда і поширюється до эпикарду. Це зумовлено тим, що процес реполяризації в ЛШ при його гіпертрофії починається, на відміну від норми, у період, коли ще не закінчилося збудження епікарда. Це вже, у свою чергу, пов'язане з тривалішим поширенням хвилі збудження в гіпертрофованому міокарді. В результаті вектори реполяризації правого та ЛШ при гіпертрофії останнього мають однакову орієнтацію зліва направо (рис. 50).

Рис. 50. Процес реполяризації при гіпертрофії ЛШ.Пояснення у тексті.

Внаслідок цього при гіпертрофії ЛШ у відведенні V1 відзначатиметься підйом сегмента ST, оскільки в момент закінчення збудження в ЛШ на електрод V1 діятимуть вектори реполяризації обох шлуночків, спрямованих до позитивної частини осі цього відведення. Навпаки, в момент закінчення збудження в ЛШ на електрод V6 діють вектори реполяризації обох шлуночків, напрямок яких проектується на негативну сторону даного відведення. Це призводить до усунення сегмента ST нижче ізоелектричної лінії. Напрямок вектора реполяризації ПЖ у бік активного електрода відведення V1, посиленого вектором реполяризації ЛШ, що має аналогічний напрямок, призводить до реєстрації більшого, ніж нормі, позитивного зубця Т у цьому відведенні. Вектор реполяризації ЛШ при його гіпертрофії спрямований від позитивного полюса відведення V6, у зв'язку з чим у цьому відведенні реєструється негативний зубець Т. Зубець Т V6 асиметричний, найбільша амплітуда його зниження розташована в кінці зубця Т. Це пояснюється тим, що хвиля реполяризації поступово наближається до електрода V6, надаючи свою максимальну дію в кінці цього процесу, коли хвиля відновлення розташована в безпосередній близькості від електрода V6.

Гіпертрофія ЛШ переважно діагностується на підставі візуального аналізу ЕКГ у грудних відведеннях. Для цього використовуються такі діагностичні ознаки:

1. Високий зубець R у відведенні V5, V6 (він повинен бути високим і більше за амплітудою, ніж RV4):

а) чіткою ознакою гіпертрофії ЛШ є ознака
RV6> RV5> RV4;

б) при помірній гіпертрофії ЛШ відзначається ознака
RV4< RV5 >RV6.

2. Глибокий зубець S у відведеннях V1 та V3.

3. Зміщення інтервалу ST нижче ізолінії з негативним асиметричним зубцем Т V5, V6 і невеликий підйом сегмента ST V1, V2 в поєднанні з позитивним зубцем Т.

4. Зміщення перехідної зони у бік правих грудних відведень.

5. Синдром TV1 > TV6 (у нормі навпаки) за відсутності коронарної недостатності.

6. Відхилення ЕОС вліво (необов'язкова ознака).

7. Збільшення часу активації лівого шлуночка у лівих грудних відведеннях вище 0,04 с (цей показник вимірюється часом від початку шлуночкового комплексу до вершини зубця R у відповідному відведенні).

Кількісні ознаки гіпертрофії ЛШ (Янушкевичус З.І., Шилінської З.І., 1973) включають дві групи ознак (А і Б).

Група А

1) відхилення ЕОС вліво;

2) R1> 10 мм;

3) S(Q)aVR > 14 мм;

4) TaVR > 0 при S(Q) aVR > RаVR;

5) RV5, VV6> 16 мм;

6) RaVL > 7 мм;

7) TV5, V6< 1 мм при RV5, V6 >10 мм та TV1–V4 > 0 за відсутності коронарної недостатності;

8) TV1 > TV6, коли ТV1 > 1,5 мм.

Група Б

1) R1+SIII > 20 мм;

2) зниження сегмента ST1 вниз > 0,5 мм за R1 > S1;

3) T1< 1 мм при снижении ST1 >0,5 мм за R1 > 10 мм;

4) TaVL< 1 мм при снижении STaVL >0,5 мм та при RaVL > 5 мм;

5) SV1> 12 мм;

6) SV1 + RV5(V6) > 28 мм в осіб старше 30 років або SV1 + RV5(V6) > 30 мм в осіб молодших 30 років (ознака Соколова-Лайона);

7) QV4–V6 > 2,5 мм за Q< 0,03 с;

8) зниження STV5, V6 > 0,5 мм під час підйому STV2-V4;

9) відношення R/TV5, V6 > 10 при TV5, V6 > 1 мм;

10) RaVF > 20 мм;

11) RII> 18 мм;

12) час активації лівого шлуночка у V5, V6 > 0,05 c.

Гіпертрофія ЛШ діагностується за наявності:

1) 2 і більше ознак групи А,

2) 3 і більше ознак групи Б,

3) однієї ознаки із групи А та однієї ознаки із групи Б.

Електрокардіографічні висновки при гіпертрофії ЛШ:

1. Якщо високий зубець R у відведеннях V5, V6 поєднується зі зниженням сегмента ST та негативним або зниженим зубцем Т у цих відведеннях, то говорять про гіпертрофію ЛШ з його перевантаженням (рис. 51).

Рис. 51. ЕКГ при гіпертрофії ЛШ із навантаженням.

2. Якщо при високому R V5, V6 зміни з боку сегмента ST і зубця Т відсутні, то говорять про гіпертрофію ЛШ (рис. 52).

Рис. 52. ЕКГ при гіпертрофії ЛШ.

3. Якщо при гіпертрофії ЛШ виявляється зниження сегмента ST і негативні зубці Т не тільки у відведеннях V5, V6, а й в інших відведеннях, наприклад з V3 по V6, то у висновку пишуть про гіпертрофію ЛШ з вираженим його навантаженням (рис. 53) .

Рис. 53. ЕКГ при гіпертрофії ЛШ із вираженим навантаженням.

4. При більш виражених змінах сегмента ST та зубця Т у грудних відведеннях (поява глибоких негативних або симетричних зубців Т у V1–V6) у висновку говорять про гіпертрофію ЛШ з порушенням його кровопостачання або з порушенням коронарного кровообігу. Одночасно вказують область міокарда, де переважно локалізується порушення кровопостачання міокарда або коронарний кровообіг (рис. 54).

Рис. 54. ЕКГ при гіпертрофії ЛШ із порушенням коронарного кровообігу в передньоперегородковій ділянці ЛШ.

Гіпертрофія ПЗ

Гіпертрофія ПЗ діагностується за допомогою ЕКГ з великими труднощами, особливо початкові стадії. При гіпертрофії ПЗ збільшується ЕРС цього відділу серця та вектор його збудження. Подовжується тривалість збудження шлуночка. Одночасно з гіпертрофією ПЗ гіпертрофується права половина міжшлуночкової перегородки. Змінюється становище серця в порожнині грудної клітки.

Розрізняють кілька варіантів ЕКГ при гіпертрофії ПЗ:

1) різко виражена гіпертрофія ПЗ, при якій ПЗ більше ЛШ (R-тип);

2) ПЖ гіпертрофований, але він менший за ЛШ. При цьому збудження ПЖ тече уповільнено, довше, ніж у ЛШ (rSR¢-тип);

3) помірна гіпертрофія ПЗ, коли він значно менший за ЛШ (S-тип).

Порушення міокарда при різко вираженій гіпертрофії ПЗ, коли він більший за ЛШ (I варіант) можна у вигляді кількох стадій.

Стадія I збудження. У зв'язку з різкою гіпертрофією ПЖ і правої половини міжшлуночкової перегородки, маса якої превалює над її лівою половиною, результуючий вектор збудження міжшлуночкової перегородки спрямований протилежно до такого при нормі, тобто справа наліво (рис. 55).

Рис. 55. Хід збудження при різко вираженій гіпертрофії ПЗ в I стадію збудження міжшлуночкової перегородки.Пояснення у тексті.

В результаті у відведенні V1 реєструється зубець q, оскільки сумарний вектор збудження направлений у протилежний від позитивного електрода бік цього відведення. Навпаки, у відведенні V6 формується невеликий зубець r через поширення хвилі збудження до позитивного полюса цього відведення.

У ІІ стадію збуджується міокард правого та ЛШ. При цьому, як і в нормі, вектор ПЗ спрямований ліворуч, а лівого відповідно навпаки, тобто праворуч ліворуч. Однак оскільки маса міокарда ПЖ більша, ніж лівого, результуючий вектор спрямований зліва направо (рис. 56). Такий напрямок результуючого вектора у бік позитивного полюса відведення V1 та негативного V6 зумовлює появу вираженого зубця R у правому грудному відведенні та зубця S у лівому.

Рис. 56. Хід збудження при різко вираженій гіпертрофії ПЗ у ІІ стадію.Пояснення у тексті.

Отже, при різко вираженій гіпертрофії ПЗ у відведенні V1 ЕКГ зазвичай має вигляд qR або R. Зубець q у V1 пов'язаний із збудженням гіпертрофованої міжшлуночкової перегородки, її правої половини. Якщо немає помітного переважання вектора правої половини міжшлуночкової перегородки над вектором її лівої половини, наприклад, коли обидва вектори приблизно рівні, то зубець q V1 може бути відсутнім. Зубець R в V1 пов'язаний із збудженням гіпертрофованого ПЗ. У відведенні V6 зазвичай ЕКГ має вигляд rS або Rs, рідше RS з глибоким зубцем S. Зубець r(R) у V6 обумовлений збудженням правої половини міжшлуночкової перегородки та початковим збудженням ЛШ. Зубець s(S) V6 записується під час деполяризації гіпертрофованого ПЗ. Чим більша гіпертрофія ПЗ, тим більша висота R у V1 і тим глибше S у V6 і тим менше r у V6 і навпаки.

Процес реполяризації в ЛШ при різкій гіпертрофії ПЗ протікає як і в нормі, тобто вектор реполяризації спрямований від ендокарда до епікарда, праворуч наліво. Хвиля реполяризації в ПЗ відрізняється від норми тим, що йде від ендокарда в період, коли ще не закінчилося його збудження у епікарда, і, отже, так само, як і в ЛШ, вектор орієнтований праворуч наліво (рис. 57). У момент закінчення збудження в шлуночках сегмент ST в V1, V6 не буде розташований на ізолінії як в нормі, так як електроди V1 і V6 будуть фіксувати в цей період електричне поле відновлення вже в правому і ЛШ. При цьому у відведенні V1 сегмент ST розташовуватиметься нижче ізолінії, оскільки вектор реполяризації спрямований до негативного полюса цього електрода. Навпаки, сегмент ST розташовуватиметься вище ізолінії у відведенні V6, до позитивного полюса якого буде направлений результуючий вектор реполяризації.

Рис. 57. Процес реполяризації при різко вираженій гіпертрофії ПЗ.Пояснення у тексті.

Аналогічним механізмом пояснюється утворення асиметричного негативного зубця Т у V1 і позитивного зубця Т у V6.

Формуванню ЕКГ при гіпертрофії ПЗ, що він менше лівого та її збудження відбувається уповільнено, притаманні свої особливості (2 варіант). В цьому випадку в I стадію збудження (рис. 58) так само, як і в нормі, відбувається збудження лівої половини міжшлуночкової перегородки, що визначає напрям сумарного вектора деполяризації зліва направо.

Рис. 58. Хід збудження в I стадію при гіпертрофії ПЗ, коли він менший за ЛШ і процес його збудження уповільнений.Пояснення у тексті.

На ЕКГ під впливом цього вектора формується у правих грудних відведеннях (V1) зубець r, а лівих (V6) - q, що зумовлено орієнтуванням результуючого вектора у бік позитивного полюса правих та негативного полюса лівих грудних відведень.

ІІ стадія збудження (рис. 59) охоплює період деполяризації правого та ЛШ. Вектор збудження ПЗ направлений зліва направо, а лівого – праворуч наліво. Результуючий вектор, незважаючи на гіпертрофію ПЗ, також спрямований праворуч наліво.

Рис. 59. Хід збудження у II стадію при гіпертрофії ПЗ, коли він менший за ЛШ і процес його збудження уповільнений.Пояснення у тексті.

Під впливом цього результуючого вектора, що проеціюється на негативні сторони осей правих грудних відведень, реєструється зубець S V1. Навпаки, орієнтація сумарного вектора збудження у бік позитивних електродів лівих грудних відведень призводить до появи зубця R V6.

Стадія III збудження пов'язана з кінцевим збудженням гіпертрофованого ПЗ, яке продовжується після закінчення деполяризації ЛШ. Внаслідок цього кінцевий вектор збудження ПЗ спрямований зліва направо (рис. 60). Під впливом цього вектора, спрямованого до позитивного полюса правих грудних відведень, утворюється зубець R у відведенні V1. У лівих грудних відведеннях (V6) у своїй формується зубець S, оскільки кінцевий вектор збудження ПЖ орієнтований убік негативних сторін електродів. Особливість зубця R¢ у тому, що він більше попереднього йому зубця r, т. е. R¢ вV1>r в V1. Це пояснюється тим, що кінцеве порушення ПЗ не зустрічає протидії з боку ЕРС ЛШ, а також тим, що вектор кінцевого порушення ПЖ близько розташований до електрода V1.

Рис. 60. Хід збудження в III стадію при гіпертрофії ПЗ, коли він менший за ЛШ і процес його збудження уповільнений.Пояснення у тексті.

Третій варіант пов'язаний з помірною гіпертрофією ПЗ, але він залишається значно меншим від лівого. I стадія збудження (рис. 61) протікає аналогічно до норми. Вектор збудження лівої половини міжшлуночкової перегородки спрямований зліва направо. Тому, як і нормі, у електрода V1 записується зубець r, а й у електрода V6 - зубець q.

Рис. 61. Хід збудження в І стадію при помірній гіпертрофії ПЗ. Пояснення у тексті.

II стадія збудження відбиває хід деполяризації в правому і ЛШ і протікає так само, як і в нормі. Так, вектор збудження ПЗ направлений зліва направо, а ЛШ - праворуч наліво (рис. 62). Сумарний вектор збудження звернений від електрода V1 до електрода V6, тобто справа наліво.

Рис. 62. Хід збудження у ІІ стадію при помірній гіпертрофії ПЗ.Пояснення у тексті.

Під впливом сумарного вектора у відведенні V1 утворюється зубець S, який менше, ніж у нормі, а у відведенні V6 - зубець R, амплітуда якого також знижена порівняно з нормою. Це пов'язано з тим, що результуючий вектор збудження шлуночків, що має напрямок у бік лівих грудних відведень, буде значно меншим за рахунок ЕРС гіпертрофованого ПЗ.

Діагностичні ознаки гіпертрофії ПЗ

Діагноз гіпертрофії ПЗ ставиться за змінами ЕКГ у грудних відведеннях. Головною ознакою гіпертрофії ПЗ є високий зубець R у відведеннях V1, V2, коли RV1 > SV1. Специфічним є також поява глибокого зубця S у лівих грудних відведеннях (V5, V6).

Поряд із зазначеними ознаками необхідно знати, що їхня вираженість залежить від варіанту гіпертрофії ПЗ. На рис. 63 представлені види шлуночкових комплексів у грудних відведеннях при різних варіантах гіпертрофії ПЗ.

Рис. 63. Варіанти зубців ЕКГ у правих (V1, V2) та лівих (V5, V6) грудних відведеннях при різних типахгіпертрофії ПЗ.

Різко виражена гіпертрофія ПЗ, коли він за масою більший за ЛШ (R-тип):

Виражена гіпертрофія ПЗ, коли він менший за ЛШ, і збудження в ньому протікає уповільнено (rSR¢ - тип):

Помірна гіпертрофія ПШ, коли він менший за ЛШ (S-тип):

Поряд із зазначеними, основними ознаками гіпертрофії ПЗ слід враховувати і такі, як:

а) відхилення ЕОС вправо або напрямок ЕОС типу SI-SII-SIII;

б) наявність у відведенні aVR пізнього зубця R, у зв'язку з чим ЕКГ набуває вигляду QR або rSR¢;

в) збільшення часу активації ПЗ в V1, V2 більше 0,03;

г) усунення перехідної зони у бік правих грудних відведень (V1–V2).

У розпізнаванні гіпертрофії ПЗ можуть використовуватися також кількісні ознаки (Янушкевичус З.І., Шилінської З.І., 1973; Орлов В.М., 1983). До них відносять:

1) RV1>7 мм;

2) SV1, V2< 2 мм;

3) SV5> 7 мм;

4) RV5, V6< 5 мм;

5) RV1 + SV5 або RV1 + SV6 > 105 мм;

6) RaVR > 4 мм;

7) Негативний TV1 та зниження STV1, V2 при RV1 > 5 мм та відсутність коронарної недостатності.

Крім зазначених вище критеріїв у діагностиці гіпертрофії ПЗ можуть бути використані і непрямі ознаки, які можуть дозволити запідозрити цю патологію, але оскільки трапляються і практично здорові люди, то вимагають додаткового обстеження (клінічного, рентгенологічного, ехокардіографічного та ін.):

1) R у V1, V2 високий і більше S у V1, V2, а S у V5, V6 має нормальну амплітуду або взагалі відсутня. Однак високий R V1, V2 зрідка реєструється у здорових людей, особливо у дітей;

2) S у V5, V6 глибокий, а R у V1, V2 має нормальну амплітуду;

3) S в V5, V6 > R в V1, V2;

4) пізній RaVR, особливо якщо більше 4 мм або RaVR > Q(S) aVR;

5) відхилення ЕОС вправо, особливо якщо a > 110 °;

6) ЕОС типу SI-SII-SIII;

7) повна чи неповна блокада ПНПГ;

8) на ЕКГ ознаки гіпертрофії ПП;

9) на ЕКГ ознаки гіпертрофії ЛП;

10) великохвильова форма МА;

11) час активації ПЖ в V1 > 0,03;

12) феномен ТI > ТII > ТIII, що часто поєднується зі зниженням S у II та III відведеннях.

Електрокардіографічні висновки при гіпертрофії ПЗ

1. Якщо за наявності ознак гіпертрофії ПЗ високий зубець R у відведеннях V1, V2 не поєднується із змінами сегмента ST та зубця Т, то прийнято давати висновок про гіпертрофію ПЗ (рис. 64).

Рис. 64. ЕКГ при гіпертрофії ПЗ.

2. Якщо при електрокардіографічних ознаках гіпертрофії ПЗ високий зубець R у відведеннях V1, V2 поєднується зі зниженням сегмента ST та негативним зубцем Т у цих же відведеннях, то говорять про гіпертрофію ПЗ з перевантаженням, рідше використовують термін гіпертрофія ПЗ з дистрофією міокарда (рис. 65). ).

Рис. 65. ЕКГ при гіпертрофії ПЗ із навантаженням.

3. Якщо при гіпертрофії ПЗ високий R у відведеннях V1, V2 поєднується зі зниженням сегмента ST і негативним зубцем Т не тільки у цих відведеннях, але й інших (наприклад, з V1 по V4), то говорять про гіпертрофію ПЗ з перевантаженням та виражені зміни міокарда (рис. 66).

Рис. 66. ЕКГ при гіпертрофії ПЗ із перевантаженням та вираженими змінами міокарда.

Гіпертрофія обох шлуночків

Електрокардіографічна діагностика гіпертрофії обох шлуночків (комбінована гіпертрофія) є великими труднощами. Це пов'язано з тим, що ознаки гіпертрофії одного шлуночка нівелюються ознаками гіпертрофії іншого. Проте, якщо використовувати такі електрокардіографічні ознаки, можна розпізнати гіпертрофію обох шлуночків.

1. У відведеннях V5, V6 реєструється високий зубець R (часто RV5, V6 > RV4) зумовлений гіпертрофією ЛШ. У відведеннях V1, V2 зубець R також високий та більше 5–7 см, що вказує на гіпертрофію ПЗ.

2. При гіпертрофії ПЗ комплекс QRS у відведеннях V1, V3 має вигляд rSR з глибоким зубцем S, який обумовлений збудженням гіпертрофованого ЛШ. У цьому часто зазначається, що RV5, V6 > RV4.

3. Чітка картина гіпертрофії у відведеннях V5, V6 у поєднанні з ознаками повної або неповної блокади ПНПГ у V1, V2.

4. Поєднання чітких ознак гіпертрофії ЛШ та відхилення ЕОС вправо, що зазвичай пов'язане з супутньою гіпертрофією ПЗ.

5. Поєднання явних ознак гіпертрофії ПЗ з відхиленням ЕОС вліво, що свідчить про наявність гіпертрофії ЛШ.

6. При достовірній гіпертрофії ПЗ реєструється виражений зубець q в V5, V6, що вказує на гіпертрофію лівої частини міжшлуночкової перегородки і, отже, супутню гіпертрофію ЛШ. Зазначений ознака часто поєднується з високим зубцем R V5, V6.

7. При достовірних ознаках вираженої гіпертрофії ПЗ з високим R у V1 та V2 відсутні зубці S у лівих грудних відведеннях, що характерно для гіпертрофії ЛШ.

8. При вираженій гіпертрофії ЛШ із високим R у лівих грудних відведеннях зубець S у правих грудних відведеннях має малу амплітуду. Нерідко це супроводжується збільшеним зубцем R V1 і V2, що разом з першою ознакою вказує на гіпертрофію ПЗ.

9. За наявності чітких критеріїв гіпертрофії ЛШ спостерігається глибокий зубець S у лівих грудних відведеннях.

10. При вираженій гіпертрофії ПЗ з високим R у правих грудних відведеннях відзначається у цих же відведеннях глибокий зубець S. При цьому є нормальний або збільшений зубець R у лівих грудних відведеннях.

11. Великі зубці R та S приблизно однакової амплітуди у відведеннях V3–V5.

12. При очевидних ознаках гіпертрофії ЛШ є пізній зубець R у відведенні aVR і комплекс QRS набуває вигляду QR,Qr , rSr¢, rSR¢.

13. Поєднання ознак гіпертрофії ЛШ з P-pulmonale або P-mitrale.

14. При явних електрокардіографічних ознаках гіпертрофії ПЗ спостерігається зниження сегмента ST та негативний зубець Т у відведеннях V5, V6, при позитивних зубцях Т у V1, V2 та відсутності клініки коронарної недостатності.

15. Чіткі ознаки гіпертрофії ЛШ супроводжуються зниженням сегмента ST та негативним зубцем Т у правих грудних відведеннях. При цьому реєструються позитивні зубці Т у лівих грудних відведеннях та відсутні клінічні прояви коронарної недостатності.

16. Негативні зубці U у всіх грудних, а також у I та II стандартних відведеннях.

17. Є поєднання чітких ознак гіпертрофії ПЗ та суми зубців RV5 або RV6 та SV1 або SV2, що перевищує 28 мм у осіб старше 30 років або 30мм у людей молодше 30 років.

18. Поєднання зубця SV1 дуже малої амплітуди з глибоким зубцем SV2 за наявності невеликого зубця r у цих же відведеннях та відносно високого зубця R у лівих грудних відведеннях разом зі зміщенням перехідної зони вліво.

19. Нормальна ЕКГ за наявності клінічних даних про збільшення шлуночків серця.

Рис. 67 ілюструє ЕКГ із ознаками поєднаної гіпертрофії шлуночків.

Рис. 67. ЕКГ при гіпертрофії обох шлуночків.

Завдання у тестовій формі для самоконтролю

Електрична вісь серця (ЕОС) – термін, що використовується в кардіології та функціональній діагностиці, що відображає електричні процеси, що відбуваються у серці.

Напрямок електричної осі серця показує сумарну величину біоелектричних змін, що протікають у серцевому м'язі при кожному скороченні. Серце - тривимірний орган, і для того, щоб розрахувати напрямок ЕОС, кардіологи представляють грудну клітину у вигляді системи координат.

Кожен електрод при знятті реєструє біоелектричне збудження, що відбувається у певній ділянці міокарда. Якщо спроектувати електроди на умовну систему координат, можна розрахувати і кут електричної осі, яка буде розташована там, де електричні процеси найбільш сильні.

Провідна система серця і чому вона важлива визначення ЕОС?

Провідна система серця є ділянки серцевого м'яза, що складаються з так званих атипових м'язових волокон. Ці волокна добре іннервовані та забезпечують синхронне скорочення органу.

Скорочення міокарда починається з виникнення електричного імпульсу в синусовому вузлі (саме тому правильний ритм здорового серця називається синусовим). З синусового вузла імпульс електричного збудження проходить до передсердно-шлуночкового вузла і далі по пучку Гіса. Цей пучок проходить у міжшлуночковій перегородці, де ділиться на праву, що прямує до правого шлуночка, і ліву ніжки. Ліва ніжка пучка Гіса ділиться на дві гілки, передню та задню. Передня гілка розташовується у передніх відділах міжшлуночкової перегородки, у передньобоковій стінці лівого шлуночка. Задня ж гілка лівої ніжки пучка Гіса розташовується в середній та нижній третині міжшлуночкової перегородки, задньобоковій та нижній стінці лівого шлуночка. Можна сказати, що задня гілка знаходиться трохи лівіше за передню.

Провідна система міокарда – це потужне джерело електричних імпульсів, отже, у ній насамперед у серці відбуваються електричні зміни, що передують серцевому скорочення. При порушеннях у цій системі електрична вісь серця може значно змінювати своє становище., Про що буде сказано далі.

Варіанти положення електричної осі серця у здорових людей

Маса серцевого м'яза лівого шлуночка в нормі значно більша за масу правого шлуночка. Таким чином, електричні процеси, що відбуваються в лівому шлуночку, сумарно сильніші, і ЕОС буде спрямована саме на нього. Якщо спроектувати положення серця на системі координат, то лівий шлуночок опиниться в області +30+70 градусів. Це буде нормальним становищем осі. Однак залежно від індивідуальних анатомічних особливостей та статури становище ЕОС у здорових людей коливається від 0 до +90 градусів:

Так, вертикальним становищембуде вважатися ЕОС в діапазоні від +70 до +90 градусів. Таке становище осі серця зустрічається у високих, худих людей – астеніків.
Горизонтальне становище ЕОСчастіше зустрічається у невисоких, кремезних людей з широкою грудною клітиною - гіперстенік, і його значення становить від 0 до + 30 градусів.

Особливості будови для кожної людини дуже індивідуальні, практично не зустрічається чистих астеніків або гіперстеніків, частіше це проміжні типи статури, тому й електрична вісь може мати проміжне значення (напівгоризонтальна та напіввертикальна).

Усі п'ять варіантів становища (нормальне, горизонтальне, напівгоризонтальне, вертикальне та напіввертикальне) зустрічаються у здорових людей і не є патологією.

Так, у висновку ЕКГ у абсолютно здорової людини може бути сказано: «ЕОС вертикальна, ритм синусовий, ЧСС – 78 за хвилину»,що є варіантом норми.

Повороти серця навколо поздовжньої осі допомагають визначити положення органу у просторі та, у ряді випадків, є додатковим параметром при діагностиці захворювань.

Визначення «поворот електричної осі серця навколо осі» цілком може зустрічатися в описах до електрокардіограм і не є чимось небезпечним.

Коли становище ЕОС може говорити про захворювання серця?

Саме собою становище ЕОС перестав бути діагнозом. Проте існує низка захворювань, у яких спостерігається зміщення осі серця.До значних змін положення ЕОС наводять:

різного генезу (особливо дилатаційна кардіоміопатія).

Відхилення ЕОС вліво

Так, відхилення електричної осі серця вліво може вказувати (ГЛШ), тобто. збільшення його в розмірах, яке також не є самостійним захворюванням, але може вказувати на перевантаження лівого шлуночка. Такий стан найчастіше виникає при тривало поточній і пов'язаний із значним опором судин току крові, внаслідок чого лівий шлуночок повинен скорочуватися з більшою силою, маса м'язів шлуночка збільшується, що призводить до його гіпертрофії. Ішемічна хвороба, хронічна серцева недостатність, кардіоміопатії також спричинюють гіпертрофію лівого шлуночка.

гіпертрофічні зміни міокарда лівого шлуночка – найпоширеніша причина відхилення ЕОС вліво

Крім того, ГЛШ розвивається при ураженні клапанного апарату лівого шлуночка. До цього стану призводить стеноз гирла аорти, при якому утруднений викид крові з лівого шлуночка, недостатність аортального клапана, коли частина крові повертається до лівого шлуночка, перевантажуючи його обсягом.

Ці вади можуть бути як уродженими, так і набутими. Найчастіше набуті вади серця є наслідком перенесеної. Гіпертрофія лівого шлуночка виявляється у професійних спортсменів. У цьому випадку потрібна консультація спортивного лікаря високої кваліфікації для вирішення питання про можливість продовження занять спортом.

Також ЕОС буває відхилена вліво при різних . Відхилення ел. осі серця вліво разом з іншими ЕКГ-ознаками є одним з показників блокади передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

Відхилення ЕОС праворуч

Зміщення електричної осі серця праворуч може вказувати на гіпертрофію правого шлуночка (ГПЗ). Кров із правого шлуночка надходить у легені, де збагачується киснем. Хронічні захворювання органів дихання, що супроводжуються, такі як бронхіальна астма, хронічна обструктивна хвороба легень при тривалому перебігу викликають гіпертрофію. До гіпертрофії правого шлуночка призводять стеноз легеневої артерії та недостатність трикуспідального клапана. Так само як і у випадку з лівим шлуночком, ГПЗ викликається ішемічною хворобою серця, хронічною серцевою недостатністю та кардіоміопатіями. Відхилення ЕОС вправо виникає при повній блокаді задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

Що робити, якщо на кардіограмі знайшли усунення ЕОС?

Жоден із перелічених вище діагнозів може бути виставлений на підставі лише зміщення ЕОС. Положення осі є лише додатковим показником при діагностиці того чи іншого захворювання. При відхиленні осі серця, що виходить за межі нормальних значень (від 0 до +90 градусів), потрібна консультація кардіолога та ряд досліджень.

І всеж основною причиною усунення ЕОС є гіпертрофія міокарда.Діагноз гіпертрофії того чи іншого відділу серця може бути виставлений за результатами. Будь-яке захворювання, що призводить до усунення осі серця, супроводжується низкою клінічних ознак і вимагає додаткового обстеження. Насторожувати повинна ситуація, коли за раніше існувало становищі ЕОС виникає її різке відхилення на ЕКГ. У цьому випадку відхилення, швидше за все, вказує на виникнення блокади.

Саме собою зміщення електричної осі серця не потребує лікування,відноситься до електрокардіологічних ознак і вимагає, насамперед, з'ясування причин виникнення. Визначити необхідність лікування зможе лише лікар-кардіолог.

Відео: ЕОС в курсі "ЕКГ під силу кожному"

Будь-яка зміна положення серця обумовлена обертанням його навколо трьох осей: передньо-задньої (сагітальної), поздовжньої (довгої) та поперечної (горизонтальної). Величина та напрямок зубців ЕКГ у різних відведеннях визначають електричні положення серця (рис. 16).

Рис. 16. Схема повороту серця навколо різних осей. Стрілки показують напрямок повороту серця: а - навколо передньо-задньої осі; б – навколо довгої осі; - навколо поперечної осі.

При повороті серця навколо передньо-задньої осі (мал. 16 а) серце приймає або горизонтальне, або вертикальне положення, що отримує найбільш чітке відображення в стандартних відведеннях. Горизонтальне положення серця викликає відхилення електричної осі вліво, а вертикальне положення - вправо. Горизонтальне та вертикальне положення серця отримує відображення і в однополюсних відведеннях від кінцівок (див. вище).

Поворот серця по довгій (подовжній) осі (рис. 16 б) відбувається як за годинниковою стрілкою, так і в зворотному напрямку і також викликає зміни ЕКГ у всіх відведеннях. Такий поворот спостерігається при ряді фізіологічних процесів: зміні положення тіла, акт дихання, фізичному напрузі і т.д.

При обертанні серця навколо поперечної (горизонтальної) осі відбувається зміщення верхівки серця або вперед, або взад (рис. 16, в). Поворот серця навколо поперечної осі отримує відбиток у однополюсних відведеннях від кінцівок.

Вілсон запропонував визначати електричну позицію серця по зубцях однополюсних грудних відведень та відведень від кінцівок. При електрокардіографії розрізняють 5 положень серця: вертикальне, напіввертикальне, проміжне, напівгоризонтальне та горизонтальне.

При вертикальному електричному положенні серця (кут дорівнює +90°) форма комплексу QRS в однополюсному відведенні від лівої руки подібна до спостерігається в правих позиціях грудних відведень, а форма комплексу QRS в однополюсному відведенні від лівої ноги - з спостерігається в лівих позиціях грудних відведень ( 17).

Рис. 17. Електрокардіограма людини зі здоровим серцем у стандартних грудних та збільшених однополюсних відведеннях від кінцівок при вертикальному положенні серця у грудній клітці (позначення ті ж, що на рис. 11): 1 – правий шлуночок; 2-лівий шлуночок.

При напіввертикальному положенні (кут α дорівнює +60°) форма комплексу QRS в однополюсному відведенні від лівої ноги подібна до спостерігається в лівих позиціях грудних відведень.

У проміжному положенні серця (кут дорівнює 4-30 °) форма комплексу QRS в однополюсному відведенні від лівої руки і лівої ноги подібна до спостерігається в лівих позиціях грудних відведень.

При напівгоризонтальному положенні серця (кут дорівнює 0°) форма комплексу QRS в однополюсному відведенні від лівої руки подібна до спостерігається в лівих позиціях грудних відведень.

При горизонтальному положенні серця (кут ? 18).

Рис. 18. Електрокардіограма людини зі здоровим серцем у стандартних, грудних та збільшених однополюсних відведеннях від кінцівок при горизонтальному положенні серця (позначення ті ж, що на рис. 11): 1 – праве передсердя; 2 – правий шлуночок; 3 – лівий шлуночок.

У випадках, коли немає подібності між однополюсними грудними відведеннями та однополюсними відведеннями від кінцівок, електричне положення серця невизначене. Дані рентгенологічного дослідження показали, що ЕКГ який завжди точно відбиває становище серця.

ЕКГ реєструється зазвичай у лежачому положенні на спині.

Різні положення обстежуваного (вертикальне, горизонтальне, правому або лівому боці), змінюючи положення серця, викликають зміну зубців ЕКГ.

У вертикальному положенні кількість серцевих скорочень збільшується, електрична вісь серця відхиляється праворуч. Це викликає відповідні зміни величини та напрямки зубців ЕКГ у стандартних та грудних відведеннях. Тривалість комплексу QRS зменшується. Величина зубця Т зменшується, особливо у ІІ та ІІІ відведеннях. Сегмент RS-T у цих відведеннях дещо зміщується донизу.

При положенні на правому боці відбувається обертання електричної осі серця навколо довгої осі проти годинникової стрілки, а при положенні на лівому боці по годинниковій стрілці з відповідними змінами ЕКГ.

Форма та напрямок зубців ЕКГ у дітей відрізняється від ЕКГ дорослої людини. У старечому віці зубці Р та Т часто знижені. Тривалість інтервалу Р-Q та комплексу QRS зазвичай на верхній межі норми. З віком значно частіше спостерігається відхилення електричної осі серця вліво. Систолічний показник часто трохи збільшений порівняно з належним.

У жінок амплітуда зубців Р, Т та комплексу QRS дещо менше у стандартних та грудних відведеннях. Найчастіше спостерігається зміщення сегмента RS-T та негативний зубець Т у III відведенні.

Площа зубців комплексу QRS менша. Шлуночковий градієнт менше і відхилено більше вліво, зубець U більше. Тривалість інтервалу Р-Q та комплексу QRS у середньому менша. Тривалість електричної систоли та систолічного показника більша.

При переважній дії на серці парасимпатичного відділувегетативною нервової системикількість серцевих скорочень зменшується. Зубець Р зменшується, зрідка не різко збільшується. Тривалість інтервалу Р-Q трохи збільшується. Питання вплив парасимпатичного відділу на зубець Т не можна вважати остаточно з'ясованим. За одними даними, зубець Т зменшується, за іншими - збільшується. Відрізок Q-Т часто зменшується.

При переважній дії серце симпатичного відділу вегетативної нервової системи число серцевих скорочень збільшується. Зубець Р зазвичай збільшується, іноді зменшується. Тривалість інтервалу Р-Q зменшується. Зубець Т, за одними даними, збільшується, за іншими, - зменшується.

Позитивні емоції мало впливають на ЕКГ. Негативні емоції (страх, переляк та ін.) викликають почастішання серцевих скорочень, переважно збільшення, інколи ж зменшення зубців.

Під час глибокого вдиху внаслідок зсуву вниз діафрагми серце набуває вертикального положення. Електрична вісь його відхиляється праворуч, що викликає відповідні зміни ЕКГ. Впливає на форму зубців ЕКГ та посилення впливу на серце під час вдиху симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Під час глибокого видиху зміни ЕКГ обумовлені підніманням діафрагми, відхиленням електричної осі серця вліво та переважним впливом на серце парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи.

При звичайному диханні ці зміни ЕКГ виражені незначною мірою.

Фізична напруга може викликати зміни ЕКГ різними шляхами: впливати рефлекторно на деполяризацію та реполяризацію серця, рефлекторно та безпосередньо – на провідникову систему та скорочувальний міокард. Зазвичай ці шляхи комбінуються. Зміни ЕКГ залежать від ступеня та тривалості дії цих факторів.

Виражені зміни зубців ЕКГ спостерігаються після значної фізичної напруги: збільшення, інколи ж нерізке розширення зубця Р; зменшення тривалості інтервалу Р-Q, а іноді зсув вниз за рахунок нашарування сегмента Р-Та; незначне зменшення тривалості комплексу QRS та нерідко відхилення електричної осі серця вправо, а також зміщення вниз сегмента RS-Т; збільшення зубця Т; зменшення відрізка Q-Т пропорційно до почастішання серцевих скорочень; поява збільшеного зубця U.

Прийом великої кількості їжі викликає почастішання серцевих скорочень та зменшення зубця Т (зрідка значне, аж до переходу в негативний) у ІІ та ІІІ відведеннях. Іноді спостерігається незначне збільшення зубця Р, збільшення відрізка Q-Т та систолічного показника.

Ці зміни ЕКГ досягають максимуму через 30-60 хв. після їди і через 2 години зникають.

Зміни ЕКГ протягом доби у здорових людей незначні і стосуються переважно зубця Т. Зубець Т досягає максимальної величини рано-вранці, а після сніданку величина його найменша.