На сьогоднішній день фундоплікація по Nissen виконується як відкритим способом, так і з використанням лапароскопічної техніки. Це одна з найбільш поширених зараз операцій, що виробляються при грижі стравохідного отвору діафрагми.
Суть даного хірургічного втручання полягає у створенні манжетки шляхом обороту фундального відділу шлунка навколо стравоходу на 360, що перешкоджає гастроезофагеальному рефлюксу, а, отже, і розвитку езофагіту. Операцію, як правило, здійснюють з абдомінального доступу, виконуючи верхню серединну лапаротомію.
Після того, як проксимальна частина шлунка зведена з грудної порожнини в черевну, протягом усього виділяють черевний відділ стравоходу. Потім останній акуратно беруть на спеціальну тримку, розсікають печінково-шлункову зв'язку та мобілізують задню поверхню верхньої третини шлунка.
Наступним етапом виконують зшивання ніжок діафрагми, завдяки чому зменшують діаметр стравохідного отвору. Після чого окремими серозно-м'язовими швами з'єднують між собою передню та задню стінки верхньої частини шлунка, ніби формуючи муфту, що йде навколо черевного відділу стравоходу. Одночасно, щоб уникнути зісковзування сформованої манжети в дистальному напрямку (розвитку так званого синдрому телескопа), у ці шви захоплюють також і м'язову оболонку передньої стінки стравоходу, що попереджає рецидив захворювання. Наприкінці цього втручання фіксують передню стінку шлунка до передньої черевної стінки окремими швами, пропускаючи нитку через задню пластинку піхви лівого прямого м'яза живота.
Слід зазначити, що при тривалому існуванні ковзної хіатальної грижі і пептичного езофагіту, що виник на її тлі, приблизно в 5-10 % випадків має місце вторинне укорочення стравоходу, що зумовлює виникнення значних труднощів у процесі виконання операції, а саме, при переміщенні проксимальної частини шлунка вниз, черевну порожнину.
У подібних ситуаціях втручання по Ніссен виконують не з лапаротомного, а з трансторакального лівого доступу, залишаючи при цьому частина шлунка в плевральній порожнині.
Однак такий підхід пов'язаний з низкою ускладнень, починаючи від втрати природного рефлексу зригування внаслідок того, що манжета тут є абсолютним клапаном в області кардії, тому що створюється не навколо стравоходу, який у подібній ситуації повністю знаходиться в грудній клітці, а навколо шлунка, до серйозних неприємностей на кшталт формування стравохідно-плевральних чи шлунково-плевральних нориць і виразок у зоні фундоплікації тощо.
Загалом, для успішного виконання фундоплікації за Ніссеном необхідно дотримуватись певних критеріїв відбору пацієнтів і в плані передопераційної підготовки здійснювати 24-годинну рН-метрію та манометрію.
Потрібно обов'язково заздалегідь оцінювати ступінь тиску, який дно шлунка має надавати на стравохід, встановлювати оптимальну висоту манжети і точно описувати сегмент шлунка, з якого вона буде сформована.
У жодному разі не повинні піддаватися цьому втручанню особи, які страждають на порушення моторики, дискінезію стравоходу, зі слабкими хвилями або повною відсутністю перистальтики. Також не рекомендується операція по Ніссену хворим з важким езофагітом, укороченням та стриктурою стравоходу, коли стравохід неможливо опустити на достатню довжину в черевну порожнину або коли має місце залишковий натяг стравоходу.
Фундоплікація є хірургічним втручанням, що застосовується при гастроезофагальному рефлюксі. Поняття гастроезофагеальний рефлюкс - це хвороба, при якій вміст шлунка викидається наново в стравохід. Метою хірургічного втручання є зміцнення стравохідно-шлункового сфінктера, рахунок обгортання стінок шлунка, стравоходу.
Лікування гастроезофагального рефлюксу шляхом фундоплікації ввів у медичну практику лікар Рудольф Ніссен у 1955 році. Перша операція на шлунок мала безліч недоліків і наслідків, надалі ж методика вдосконалювалася і видозмінювалася.
Незважаючи на те, що більшість сучасних гастроентерологів приходять до єдиної думки щодо більш тривалого консервативного лікування, існують показання, що потребують радикального оперативного втручання. До них відносяться наступні фактори:
- Тривале консервативне лікування, яке не дає позитивних, видимих результатів на стан хворого. І тут спостерігається стала симптоматика.
- При спостереженні рецидивуючого ерозивного езофагіту.
- У разі великих розмірів діафрагмальної грижі, що сприяє стисканню інших органів та систем в організмі.
- Розвиток характерної анемії, отриманої внаслідок відкритої мікрокровотечі, яка може бути спричинена через ерозію або грижу.
- При передраковому стані. При стравоході Барретта.
- Якщо пацієнт не здатний проводити тривалу медикаментозну терапію або внаслідок індивідуальної чутливості до інгібіторів протонної помпи.
Можливі протипоказання
Виконання оперативного втручання не рекомендується:
- У період гострих інфекційних недуг при загостренні хронічних хвороб;
- При декомпенсованій серцевій, нирковій, печінковій недостатності;
- За наявності онкологічних захворювань на будь-якій стадії;
- При цукровому діабеті, у тяжкій стадії;
- Знаходження хворого у тяжкому стані, перевищення вікового порога у шістдесят п'ять років;
- При укороченому, стриктуристом стравоході;
- Слабка перистальтика, зафіксована внаслідок манометрії.
Якщо у пацієнта не спостерігаються протипоказання, гастроентеролог призначає передопераційне обстеження. Перед оперативним втручанням пацієнту рекомендується дотримуватись запропонованого дієтичного харчування. Дієта спрямована на виключення продуктів багатих на клітковину, молочних продуктів, свіжих хлібобулочних виробів, чорного хліба. Після фундоплікації можливий підвищений метеоризм, дієтичне меню допомагає значно зменшити газоутворення. Пацієнту рекомендується легко повечеряти, ранком перед хірургічним втручанням вживання їжі забороняється.
Обстеження
Для усунення симптомів герб хірургічний процес проводиться виключно після ретельного медичного обстеження. Гастроентерологу необхідно переконатися, що симптоматика, що спостерігається (наявність печії, відрижки, дисфагії, дискомфорту в області грудної клітини) відноситься безпосередньо до рефлюксу, а не є наслідком іншої патології.
До передопераційних обстежень відносяться:
- Проведення фіброендоскопії, необхідної для: - підтвердження присутності езофагіту; спостереження несмикання кардії; фіксування загального стану структури, дилатації стравоходу; виключення розвитку новоутворення на стінках шлунка та стравоходу; підтвердження наявності грижі в стравоході, фіксування її розмірних параметрів та розташування.
- Проведення добової рН-метрії стравоходу, спрямованої на підтвердження наявності вмісту шлунка, що закидається. Ця процедура важлива за умови відсутності патології після ендоскопічного обстеження та постійної симптоматики.
- Виконання манометрії стравоходу, необхідної для: виключення ахалазії кардії; оцінки перистальтики стравоходу
- Проведення рентгеноскопії, необхідної для уточнення розташування, розміру стравохідно-діафрагмальної грижі.
- Здавання крові, сечі пацієнта. Проведення біохімічного аналізу крові.
- Здача крові виявлення хронічних інфекційних захворювань.
- Проведення флюорографії, ЕКГ, відвідування терапевта.
Фундоплікація по Нісену
Однією з найбільш застосовуваних у медичній практиці методик вважається фундоплікація за Ніссена. Nissen під час операції виконував охоплення стравоходу на триста шістдесят градусів за допомогою обгортання абдомінальним відділом стравоходу передньої та задньої стінки дна шлунка, що формує циркулярний манжет.
Цей антирефлюксний спосіб дозволяє повністю усунути симптоми герб. Недоліки фундоплікації по Ніссен полягають у наступному:
- Затискач стовбура блукаючого нерва.
- Розвиток каскадної деформації шлунка.
- Перекручування органу та стравоходу.
- Спостереження за стійкою дисфагією після оперативного втручання.
Фундоплікація по Дору
Фундоплікація по Дору передбачає укладання передньої стінки фундальної частини шлунка перед абдомінальною частиною кишечника, після чого відбувається фіксація правої стінки. При першому шві виконується захоплення стравохідно-діафрагмової зв'язки. З фундоплікацією цього пов'язаний найгірший антирефлюксный результат. На сьогоднішній день фундоплікація за Дором вийшла з медичної практики.
Фундоплікація по Тупі
Андре Тупе, як і його попередник Ніссен, використав методику виділення стравоходу шляхом накладання на ніжки діафрагми швів. В даному випадку повне огортування не відбувається, тому що зміщується дно шлунка, створюючи фундоплікаційну манжетку не на триста шістдесят, а на сто вісімдесят градусів. Техніка по Тупі передбачає вільну передню праву частину, що сприяє вивільненню блукаючого нерва. Надалі метод зазнав змін, що стосуються формування манжетки на двісті сімдесят градусів.
Основними перевагами даного методу є:
- Значна рідкість формування стійкої післяопераційної дисфагії.
- Незначне утворення газів, що призводять до дискомфортного відчуття пацієнта.
- Наявність хорошої відрижки, без утруднень.
З негативних сторін виділяють значно низькі антирефлюксні властивості, ніж у методики Ніссена. До фундоплікації по Тупі вдаються у пацієнтів з нейром'язовою аномалією, оскільки є висока ймовірність рецидивуючої дисфагії через збій у перистальтичній скорочуваності, що відбувається у стравоході.
Фундоплікація по Чорноусову
Методика по Чорноусову вважається найприйнятнішим варіантом. Виконується операція за допомогою формування манжети триста шістдесят градусів, що має симетричну форму. Розроблявся спосіб виходячи з наявних негативних післяопераційних реакцій, таких як стиснення блукаючого нерва, перекручування, деформування органу, зміна положення сформованої манжети.
Важливою особливістю хірургічного втручання по Чорноусову є те, що є обмеження. Пацієнтам у літньому віці робити операцію не рекомендується.
Післяопераційний період, що протікає без наявності негативних реакцій, позбавляє пацієнта від постійного відвідування лікаря, вживання антисекреторних, прокінетичних лікарських препаратів.
Проведення хірургічного втручання шляхом відкритого доступу
Перераховані вище методики передбачають хірургію за допомогою відкритого доступу, що проводиться під загальною анестезією. Операція виконується за такими методиками:
- У верхній частині черевної стінки виконується надріз.
- Проводиться зсув лівої печінкової частки.
- Дно шлунка та частина стравоходу готуються.
- Виконується внутрішньопросвітна стадія у вигляді вставляння бужа.
- Стінка органу спереду та ззаду надівається на нижню частину стравоходу. Укладатися спосіб повинен згідно з обраною методикою. Відбувається формування манжети завдовжки до двох сантиметрів.
- За наявності грижового дефекту виконується крурорафія.
- Виконується зшивання стінок органу із захопленням стравохідної частини.
Фундоплікація за допомогою лапароскопії та безрозрізного способу
Сутью цього хірургічного втручання є формування манжети у нижній частині стравоходу. Але розріз у разі не виконується. Доступ здійснюється через проколи, що вводять лапароскоп, із спеціальними інструментами.
Лапароскопічна методика має малі пошкодження, незначні больові відчуття, скорочений післяопераційний період. До недоліків методу відноситься тривалість операції більш ніж тридцять хвилин, тромбоемболічні ускладнення, операція платна.
У свою чергу, американськими хірургами був представлений інноваційний спосіб – трансоральна методика. Звуження стравохідно-шлункового переходу відбувається шляхом використання скріпок, що ведуть через ротову порожнину хворого. При цьому значно знижується можливість розвитку негативних післяопераційних наслідків.
На даний момент крурорафія фундоплікація по Ніссену є однією з найпоширеніших хірургічних операцій, що проводяться при розладах функціонування і порушеннях анатомічної будови НПС - нижнього стравохідного сфінктера, а також рефлюксі (тобто закидання) у стравохід їжі та шлунка до роздратування та запалення.
Недуга подібного роду може бути як вродженою, так і набутою. Нерідко захворювання пов'язане з грижею стравохідного отвору діафрагми, тобто м'язової межі між черевною та грудною порожнинами. Крурорафія фундоплікація, розроблена Рудольфом Ніссеном, по праву вважається одним із «еталонів» хірургії та проводиться у переважній кількості випадків.
Суть методу, розробленого Ніcceном
Завданням даного способу лікування є підвищення тиску в НПС з метою запобігання рефлюксів, тобто закидів у стравохід шлункового соку та їжі. Фундоплікація здійснюється як традиційним, і лапароскопічним шляхом. Як правило, перевага надається другому способу. Суть операції в тому, щоб створити п'ятисантиметрову «манжету», яка запобігатиме рефлюксу, а також подальший розвиток езофагіту - роздратування та запалення стравоходу.
Для конструювання манжети фундаментальним відділом шлунка оперізують стравохід. На наступному етапі зшиваються ніжки діафрагми (безпосередньо крурорафія), внаслідок чого зменшується діаметр харчового отвору. Після цього задню стінку шлунка з'єднують з передньою стінкою, формуючи муфту, що оперізує черевний відділ стравоходу. Одночасно для фіксації створеної манжети та попередження рецидиву захоплюється оболонка передньої стінки стравоходу. Зрештою передня черевна стінка та передня стінка шлунка фіксуються швами.
У ході операції покращується спорожнення та знижується кількість минучих розслаблень при розтягуванні шлунка, відновлюється функціональний стан та анатомічна будова НПС, його тонус.
Можливі післяопераційні ускладнення та побічні ефекти
Крурорафія фундоплікація по Ніссен є правильним способом припинення рефлюксу, проте не виключає виникнення післяопераційних ускладнень. До них входять:
- дисфагія або розлад акта ковтання (переважно проходить протягом півроку);
- печія;
- здуття живота;
- діарея;
- дискомфорт у животі;
- виразка шлункової манжети;
- зміщення фундоплікації в тіло шлунка або грудну клітину;
- розбіжність фундоплікації;
- біль за грудиною і таке інше.
Більшість ускладнень обумовлена некомпетентним відбором пацієнтів, оскільки є низка протипоказань, у яких фундоплікація суворо не рекомендується.
Протипоказання до крурорафії фундоплікації за Ніссеном
Операція протипоказана пацієнтам з нескоординованою моторикою, важким езофагітом, порушеннями моторики стравоходу, стриктурою та скороченням стравоходу. Саме тому перед безпосереднім хірургічним втручанням проводиться ретельна діагностика, що включає дослідження шлунково-кишкового тракту за допомогою рентгена, езофагогастродуоденоскопію, манометрію стравоходу та добове рН-моніторування.
Крурорафія фундоплікація по Ніссену у нашій клініці у Києві
Наша клініка в Києві надає послуги досвідчених лікарів, які виконують крурорафію фундоплікацію по Ніссена. Дізнатися більше про методику, вартість лікування в залежності від стадії розвитку захворювання та іншу інформацію, що застосовується, ви можете на нашому сайті, натиснувши кнопку «Уточнити ціну» або зателефонувавши за вказаним телефонним номером.
Фундоплікація – техніка оперативного лікування рефлюкс-езофагіту. Поняття походить від слів «фундус» – дно та «пліка» – складка. Методика хірургічного втручання є створення муфти з верхнього відділу шлунка навколо неспроможного сфінктера стравоходу.
Регургітація шлункового вмісту має відбуватися у нормі. Коли нижнє м'язове кільце стравоходу ослаблене, виникає зворотне закидання закисленої їжі початкові відділи ШКТ. Під впливом кислої pH розвивається запалення слизової оболонки вищележачих органів.
Кому показано проведення фундоплікації?
- неефективність тривалої медикаментозної терапії;
- розвитку стравоходу Барретта;
- формування стриктур стравоходу;
- повторних кровотеч;
- поєднання езофагіту та грижі стравохідного отвору діафрагми;
- рецидивуючих пневмоній на фоні ГЕРХ.
Не підлягають оперативному лікуванню пацієнти у тяжкому стані, з декомпенсацією серцевої, ниркової та печінкової недостатності, а також онкологічні хворі. Втручання відкладається при гострому інфекційному захворюванніта у період загострення хронічної патології.
Недоцільно проведення операції в осіб зі зниженою моторикою стравоходу та його скороченням.
Види операцій
- фундоплікація за Ніссеном;
- фундоплікація по Тупі;
- операція з Белсі;
- модифікація по Дору;
Ці техніки здійснюються через проведення розрізу в епігастрії з попаданням у верхній поверх порожнини живота і набагато рідше за допомогою розтину тканин зверху (з грудної клітки). З початку 90-х років XX століття розроблено лапароскопічну фундоплікацію, яка постійно вдосконалюється в міру розвитку апаратури та інструментарію.
Операція, коли він виробляється «посилення» сфінктера по всьому колу стравоходу, називається фундопликацией по Ниссену. Оскільки дана методика в половині випадків призводить до неприємних обставин у вигляді неможливості виходу газового міхура після їди та здуття живота, було розроблено кілька модифікацій хірургічного втручання. Фундоплікація по Дору охоплює стравохід лише на 180°, по Белсі та Тупі – на 270°, торкаючись задньої та частково передньої поверхні відповідно.
За наявності вираженої ваготонії, що провокує гастрит та виразку шлунка, поряд із створенням «манжети» навколо нижнього відділу стравоходу перерізають деякі гілки блукаючого нерва. Ваготомія в такому разі сприяє зниженню кислотопродукції обкладальними клітинами і таким чином зменшує агресивну дію шлункового соку.
Передопераційні дослідження
Необхідно підтвердити діагноз ГЕРХ, оцінити ступінь тяжкості, наявність показань та протипоказань до операції, супутню патологію у вигляді грижі стравохідного отвору діафрагми. Для цього проводять:
- ФГДС, що дозволяє візуально побачити стан слизової оболонки стравоходу, неспроможність кардії, наявність стриктур і розширень або запідозрити онкологічний процес з боку досліджуваних відділів травної трубки;
- pH-метрію, що підтверджує закидання кислого вмісту в стравохід;
- стравохідну манометрію, яка дає оцінку моторної функції, виключає ахалазію;
- рентгенографію стравоходу та шлунка з використанням контрастної речовини для виявлення діафрагмальної грижі.
- додатково виконується стандартне для всіх операцій обстеження із забором аналізів крові та сечі, проведенням ЕКГ, виконанням флюорографії, оглядом терапевта та гінеколога.
Техніка виконання фундоплікації
Пацієнта вводять у стан загального наркозу, обробляють операційне поле, пошарово розсікають шкіру, клітковину, досягають черевної порожнини. Зсувають ліву частку печінки убік. Здійснюють мобілізацію необхідних відділів травної трубки. У просвіт стравоходу вставляють силіконовий буж, щоб уникнути звуження під час підшивання дна шлунка. Створюють зовнішній «жом» із вибраного фундального відділу. Зшивають між собою стінки стравоходу та шлунка, утворюючи нове анатомічне формування.
При необхідності в процесі операції проводять зведення вмісту грижового мішка та ушивання стравохідного отвору діафрагми.
Лапароскопічну фундоплікацію (ЛФ) проводять за допомогою введення спеціальних інструментів через кілька отворів передньої черевної стінки. Встановлюють 4-5 троакарів. Підкачують повітря в порожнину живота, підводять оптичну систему для виведення зображення на монітор та візуалізації операційного поля.
Подальші дії відповідають описаним стандартам цього хірургічного втручання.
Операція з Ніссену з використанням лапароскопа менш травматична і легше переноситься пацієнтами, ніж фундоплікація відкритим доступом. Відмічено скорочення термінів відновлення, менш виражений больовий синдром. Мінуси представлені тим, що лапароскопія потребує високої кваліфікації хірурга, наявності спеціального обладнання, інструментів і продовжується в середньому на півгодини довше, ніж стандартне втручання.
Загальні недоліки хірургічного лікування ГЕРХ:
- високий відсоток збереженої дисфагії та печії;
- усувається можливість блювоти та відрижки; пацієнта мучить здуття живота, відчуття переповненого шлунка після невеликого їди;
- можливе порушення моторики ШКТ, розвиток прискорення просування харчової грудки в кишечник, погіршення травлення та надмірне зростання мікрофлори;
- надмірне перетинання важливих нервів загрожує розвитком атонії шлунка;
- велика ймовірність рецидивів унаслідок сповзання створеної манжети;
- при помилковому підшиванні тіла та нижчих відділів шлунка замість його фундусу формується «двокамерний» шлунок, стан пацієнта погіршується;
- Не виключені інші операційні ризики розвитку кровотечі, ушкодження органів (легких, плеври, селезінки, травного тракту), приєднання інфекції.
Для мінімізації можливих післяопераційних ускладнень важливим є всебічне обстеження пацієнта з точною постановкою діагнозу. Хірургу необхідно мати найбільш повну інформацію про хворого, мати можливість визначитися з тактикою здійснення операції. Особливо якщо стоїть вибір між проведенням лапароскопії або втручання шляхом відкритого доступу.
Післяопераційний період
Як правило, будь-яке проведення фундоплікації дисфагії позбавляє не відразу. За рахунок наявності постопераційного набряку зберігається утруднене ковтання. Стан може тривати до півроку. Однак багато пацієнтів з успішно виконаною операцією відразу відзначають покращення самопочуття щодо колишніх порушень.
У першу добу хворому дозволяється лише пити, потім поступово вводять у харчування бульйони та протерту їжу. У найближчі терміни після проведення операції рекомендовано дихальну гімнастику з подальшим розширенням комплексу ЛФК після виписки у групі реабілітації. Нерідко пацієнти після фундоплікації змушені продовжувати прийом медикаментозних препаратів підвищення якості життя. Нерідко виникає необхідність повторного хірургічного втручання.
Досі немає однозначної відповіді на питання, що краще в лікуванні ГЕРХ: консервативний напрямок або проведення фундоплікації. Рішення про необхідність здійснення оперативного втручання хірург та лікар терапевтичного профілю приймають колегіально.
Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації носять орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.
Фундоплікація - це операція, що застосовується для усунення гастро-езофагального рефлюксу (зворотного закидання вмісту зі шлунка в стравохід). Суть операції полягає в тому, що стінки шлунка обертаються навколо стравоходу і тим самим зміцнюється стравохідний сфінктер.
Операція фундоплікації вперше була виконана у 1955 р. німецьким хірургом Рудольфом Ніссеном. Перші методики мали безліч недоліків. За минулі роки класична операція Ніссена дещо видозмінена, а також запропоновано кілька десятків її модифікацій.
Суть операції фундоплікації
Гастроезофагальний рефлюкс (ГЕРХ) – досить поширена патологія. У нормі їжа вільно проходить стравоходом і потрапляє у шлунок, оскільки місце переходу стравоходу в шлунок (нижній стравохідний сфінктер) під час акта ковтання рефлекторно розслабляється. Після пропускання порції їжі сфінктер знову щільно стискається і не дає вмісту шлунка (їжа, змішаної із шлунковим соком) потрапляти назад у стравохід.
загальна схема фундоплікації
При ГЕРХ цей механізм порушений з різних причин: вроджена слабкість сполучної тканини, грижа стравохідного отвору діафрагми, підвищений внутрішньочеревний тиск, розслаблення м'язів стравохідного сфінктера під дією деяких речовин та інших причин.
Сфінктер не виконує функцію клапана, кислий вміст шлунка закидається назад у стравохід, що викликає багато неприємних симптомів та ускладнень. Основним симптомом при ГЕРХ є печія.
Будь-які консервативні методи лікування ГЕРХ у більшості випадків є досить ефективними, здатними знімати симптоми на тривалий час. Але слід зазначити недоліки консервативного лікування:
- Зміни способу життя та прийом препаратів, що знижують вироблення соляної кислоти, здатні усунути лише симптоми, але ніяк не впливають на сам механізм рефлюксу і не можуть запобігти його прогресу.
- Прийом кислотознижувальних препаратів при ГЕРХ необхідний тривалий час, іноді – протягом усього життя. Це може призвести до розвитку побічних ефектів, а також є суттєвою матеріальною витратою.
- Необхідність постійних обмежувальних заходів призводить до зниження якості життя (людина повинна обмежувати себе в деяких продуктах, спати постійно в певному положенні, не нахилятися, не носити одяг, що тягне).
- Крім того, приблизно в 20% випадків навіть дотримання всіх цих заходів залишається неефективним.
Тоді постає питання про операцію та усунення анатомічних передумов рефлюксу.
Незалежно від причини рефлюксу суть операції фундоплікації – створення бар'єру зворотного закидання стравохід. Для цього сфінктер стравоходу зміцнюється особливою муфтою, сформованою зі стінок дна шлунка, сам шлунок підшивається до діафрагми, а також при необхідності ушивається розширений діафрагмальний отвір.
Трансоральна фундоплікація – медична анімація
Показання для фундоплікації
Чітких критеріїв та абсолютних показань для хірургічного лікуванняГЕРХ немає. Гастроентерологи в більшості наполягають на консервативному лікуванні, хірурги ж, як завжди, більш віддані радикальним методам. Операція зазвичай пропонується у випадках:
- Збереження симптомів захворювання, незважаючи на адекватне тривале консервативне лікування.
- Рецидивуючий ерозивний езофагіт.
- Великі розміри діафрагмальної грижі, що призводять до здавлення органів середостіння.
- Анемія внаслідок мікрокровотечі з ерозій або грижового мішка.
- Травник Баррета (передраковий стан).
- Відсутність у пацієнта прихильності до тривалого прийому препаратів або непереносимість інгібіторів протонної помпи.
Обстеження перед операцією
Фундоплікація – це планова операція. Екстреність необхідна в окремих випадках ущемлення стравохідної грижі.
Перш ніж призначати операцію, слід провести ретельне обстеження. Необхідно підтвердити, що симптоми (печія, відрижка їжею, дисфагія, дискомфорт за грудиною) обумовлені дійсно рефлюксом, а не іншою патологією.
Обстеження, необхідні при підозрі на стравохідний рефлюкс:
- Фіброендоскопія стравоходу та шлунка.Дозволяє:
- Підтвердити наявність езофагіту.
- Незмикання кардії.
- Побачити стриктуру чи дилатацію стравоходу.
- Виключити пухлину.
- Запідозрити грижу стравоходу і оцінити її розміри.
- Добова рН-метрія стравоходу.За допомогою цього методу підтверджується закидання кислого вмісту в стравохід. Метод цінний у тих випадках, коли ендоскопічно патологія не виявлена, а симптоми захворювання є.
- Маномерія стравоходу.Дозволяє виключити:
- Ахалазію кардії (відсутність рефлекторного розслаблення сфінктера при ковтанні).
- Оцінити перистальтику стравоходу, що важливо для вибору методики операції (повна або неповна фундоплікація).
- Рентгеноскопія стравоходу та шлунка в позиції з опущеним головним кінцем.Проводиться при стравохідно-діафрагмальних грижах для уточнення її локалізації та розмірів.
Коли діагноз стравохідного рефлюксу підтверджено та отримано попередню згоду на операцію, не менше ніж за 10 днів до операції необхідно пройти стандартне передопераційне обстеження:
Протипоказання до фундоплікації
- Гострі інфекційні та загострення хронічних захворювань.
- Декомпенсована серцева, ниркова, печінкова недостатність.
- Онкологічні захворювання.
- Тяжкий перебіг цукрового діабету.
- Тяжкий стан і літній вік.
Якщо протипоказань немає та всі обстеження проведено, призначається день операції. За три-п'ять днів до операції виключаються продукти, багаті на клітковину, чорний хліб, молоко, здобу. Це необхідно для зменшення газоутворення у післяопераційному періоді. Напередодні операції дозволяється легка вечеря, вранці в день операції їсти не можна.
Види фундоплікації
Золотим стандартом антирефлюксного оперативного лікування залишається фундоплікація за Ніссеном. В даний час існує безліч її модифікацій. Як правило, кожен хірург користується своїм улюбленим способом. Розрізняють:
1. Відкриту фундоплікацію.Доступ при цьому може бути:
- Торакальний- Розріз проводиться по міжребер'ю зліва. В даний час застосовується дуже рідко.
- Абдомінальний.Проводиться верхньо-серединна лапаротомія, відсувається ліва частка печінки та проводяться необхідні маніпуляції.
2. Лапароскопічну фундоплікацію.Все більш популярний метод через малотравматичність для організму.
Крім різних видів доступу, фундоплікації розрізняються за обсягом манжети, що формується навколо стравоходу (360, 270, 180-градусна), а також по мобілізованій частині дна шлунка (передня, задня).
ліворуч: відкрита фундоплікація, праворуч: лапароскопічна фундоплікація
Найбільш популярні види фундоплікацій:
- Повна 360-градусна задня фундоплікація.
- Передня часткова 270-градусна фундоплікація по Белсі.
- Задня 270-градусна фундоплікація по Тупі.
- 180-градусна фундоплікація по Дору.
Етапи операції відкритим доступом
Операція фундоплікації проводиться під загальним наркозом.
- Розрізає передню черевну стінку у верхньому поверсі живота.
- Ліва частка печінки зсувається убік.
- Мобілізується нижній відрізок стравоходу та дно шлунка.
- У стравохід вставляється буж на формування заданого просвіту.
- Передня або задня стінка дна шлунка (залежно від обраного методу) обертається довкола нижньої частини стравоходу. Формується манжетка довжиною до 2 см.
- Стінки шлунка зшиваються із захопленням стінки стравоходу нитками, що не розсмоктуються.
Це етапи класичної фундоплікації. Але до них можуть бути додані й інші. Так, за наявності грижі стравохідного отвору діафрагми, проводиться низведення грижового випинання в черевну порожнину та ушивання розширеного діафрагмального отвору.
При неповній фундоплікації стінки шлунка також обертаються навколо стравоходу, але не на все коло стравоходу, а частково. В цьому випадку стінки шлунка не зшиваються, а підшиваються до бокових стінок стравоходу.
Лапароскопічна фундоплікація
Вперше лапароскопічна фундоплікація була запропонована у 1991 році. Ця операція відродила інтерес до хірургічного антирефлюксного лікування (до цього фундоплікація була настільки популярною).
лапароскопічна фундоплікація
Суть лапароскопічної фундоплікації – та сама: формування муфти навколо нижнього кінця стравоходу. Операція проводиться без розрізу, робиться лише кілька (зазвичай 4-5) проколів у черевній стінці,через які вводяться лапароскоп та спеціальні інструменти.
Переваги лапароскопічної фундоплікації:
- Малотравматичність.
- Найменший больовий синдром.
- Скорочення післяопераційного періоду.
- Швидке відновлення. За відгуками пацієнтів, які перенесли лапароскопічну фундоплікацію, вже наступного дня після операції йдуть усі симптоми (печія, відрижка, дисфагія).
Однак необхідно відзначити і деякі особливості лапароскопічної операції, які можна зарахувати до мінусам:
- Лапароскопічна фундопластика займає більше часу (загалом на 30 хвилин триває довше відкритої).
- Після лапароскопічної операції вищий ризик тромбоемболічних ускладнень.
- Лапароскопічна фундоплікація потребує спеціального обладнання, високої кваліфікації хірурга, що дещо зменшує її доступність. Такі операції зазвичай платні.
Фундоплікація за Ніссеном – відео операції
Післяопераційний період
- У першу добу після операції у стравоході залишається назогастральний зонд, проводиться інфузія рідини та сольових розчинів. Деякі клініки практикують раннє (через 6 годин) питво.
- Призначаються антибіотики для профілактики інфекції, що знеболюють препарати.
- Наступного дня рекомендується вставати, можна пити рідину.
- На другу добу проводиться рентгеноконтрастне дослідження прохідності стравоходу та функціонування клапана.
- На третю добу дозволяється прийом рідкої їжі (овочевий бульйон).
- Поступово дієта розширюється, можна приймати протерту, потім м'яку їжу невеликими порціями.
- Перехід до нормальної дієти відбувається протягом 4 -6 тижнів.
Так як при фундоплікації по суті створюється клапан з пропуском «в один бік», після такої операції пацієнт нездатний до блювоти, а також у нього не буде ефективної відрижки (повітря, що накопичилося в шлунку, не зможе вийти назовні через стравохід). Пацієнтів про це попереджають заздалегідь.
З цієї причини хворим, які перенесли фундоплікацію, не рекомендується вживання великої кількості газованих напоїв.
Можливі ускладнення після операції фундоплікації
Відсоток рецидивів та ускладнень залишається досить високим – до 20%.
Можливі ускладнення під час операції та ранньому післяопераційному періоді:
- Кровотеча.
- Пневмотораксу.
- Інфекційні ускладнення з розвитком перитоніту, медіастініту.
- Травма селезінки.
- Проведення шлунка чи стравоходу.
- Непрохідність стравоходу внаслідок порушення техніки (надто затягнута манжета).
- Неспроможність накладених швів.
Усі ці ускладнення вимагають раннього повторного оперативного втручання.
Можливі симптоми дисфагії (порушення ковтання) через післяопераційний набряк. Ці симптоми можуть зберігатися до 4 тижнів і не вимагають спеціального лікування.
Пізні ускладнення
- Стриктура (звуження стравоходу) внаслідок розростання рубцевої тканини.
- Вислизування стравоходу зі сформованої манжетки, рецидив рефлюксу.
- Сповзання манжети на шлунок, може призвести до дисфагії та непрохідності.
- Формування діафрагмальної грижі.
- Післяопераційна грижа передньої черевної стінки.
- Дисфагія, метеоризм.
- Атонія шлунка внаслідок пошкодження гілки блукаючого нерва.
- Рецидив рефлюкс-езофагіту.
Відсоток післяопераційних ускладнень та рецидивів залежить в основному від навичок хірурга, що оперує. Тому операцію бажано проводити у надійній клініці з гарною репутацією у хірурга із достатнім досвідом проведення таких операцій.
Проведення операції відкритим доступом можна безкоштовно за полісом ЗМС. Вартість платної лапароскопічної фундоплікації становитиме 50-100 тис. рублів.
Відео: життя пацієнта після фундоплікації, лекція
