Пункція головного мозкуне є небезпечною процедурою. Проводиться виявлення в мозку гнійників. Проте під час проведення пункції головного мозкуможливі та ускладнення. Це занесення до мозку інфекції; ушкодження судин; проникнення гною в шлуночки мозку.
Щоб не завдати шкоди здоров'ю людини, необхідно під час процедури дотримуватися правил:
Обов'язкова дезінфекція та обробка твердої оболонки мозку спочатку перекисом, потім йодом;
Щоб не поранити судини, для пункції використовується спеціальна голка з тупим кінцем;
Пункція повинна проводитися на певній глибині (максимум 4 сантиметри), це не дозволить гною проникнути у бічні шлуночки мозку.
Для процедури треба приготувати дві голки на той випадок, якщо одна голка у процесі пункції заб'ється мозковою тканиною. Голка має бути широкою. Не будь-якою голкою можна буде висмоктати гній із гнійника, для цього добре підійде спеціальна голка з мандреном.
Починати пункцію найкраще в тій ділянці мозку, де найбільш можливе утворення гнійників:
У нижній частині лобової частки;
У нижній частині скроневої частки;
Над барабанним простором;
Над соскоподібним відростком.
При проведенні пункції в області лобової частки лікар направляє голку у бік, вгору та назад. Під час пункції у скроневій частці голка має проходити вгору, назад та вперед. Якщо в мозку є абсцес, вміст легко виводиться через голку. Для досліджень також проводиться спинномозкова пункція. Її проводять у таких випадках:
Травми головного мозку;
Менінгіт;
Травми спинного мозку;
Захворювання судин;
Ракові пухлини мозку;
Водянка мозку.
Пацієнт повинен обов'язково повідомити лікаря про те, чи приймає він будь-які лікарські засобиЧи є алергія на анестезію та ще якісь ліки, лікареві важливо знати, чи є у хворого проблеми зі згортанням крові. Не можна проводити пункцію у таких випадках:
Вагітність;
Дислокація мозку;
Гематоми усередині черепа;
Абсцес мозку;
Травматичний шок;
Велика втрата крові;
Набряк головного мозку;
гіпертензія;
Наявність інфекційних та гнійних утворень у спині;
Пролежні в області попереку;
Травми мозку.
Під час процедури пацієнт має лежати на лівому боці. Перед процедурою хворий має сходити до туалету. Спину необхідно сильно зігнути дугою. Лікар вводить голку між хребцями попереку у спинномозковий канал. За допомогою шприца та спеціальної голки зі спинного мозку береться невелика кількість рідини для досліджень або вводяться лікарські препарати. При дослідженні рідини звертається увага її колір, прозорість, склад, рівень глюкози, білка. При інфекційних захворюванняхпровадиться посів.
Показання
- одержання ліквору на аналіз;
- вимірювання внутрішньочерепного тиску;
- виконання вентрикулографії (контрастування шлуночків головного мозку за допомогою рентгеноконтрастних речовин);
- виведення цереброспінальної рідини для зниження внутрішньочерепного тиску при порушенні відтоку ліквору із шлуночкової системи мозку;
- виконання операцій на шлуночковій системі за допомогою вентрикулоскопа;
- установка системи зовнішнього дренування шлуночків мозку або виконання шунтуючих операцій на лікворній системі мозку.
Техніка
Найчастіше проводиться пункція переднього чи заднього роги бічного шлуночка.
При пункції переднього рогу бокового шлуночка роблять лінійний розріз м'яких тканин довжиною близько 4 см. Краї шкіри розводять за допомогою ранорозширювача Янсена. Накладають фрезевий отвір у точці Кохера, яке має розташовуватися на 2 см кпереду від вінцевого шва і на 2 см латеральніше середньої лінії сагіттального шва. Тверду мозкову оболонку розкривають хрестоподібно і мозок вводять канюлю для вентрикулопункції. Канюлю просувають паралельно сагітальної площини у напрямку внутрішнього слухового проходу. У нормі у дорослих передній ріг розташовується на глибині 5-5,5 см. При гідроцефалії ця відстань може суттєво скорочуватися. Для пункції заднього рогу фрезевий отвір накладають у точці Денді на 3 см латеральніше і на 3 см вище зовнішнього потиличного бугра. Канюлі занурюють у мозок у напрямку верхньозовнішнього краю очниці. У нормі задній ріг розташовується на глибині 6-7 див.
Див. також
Примітки
Література
Неврологія та нейрохірургія: підручник: у 2 т./Є. І. Гусєв, А. Н. Коновалов, В. І. Скворцова. - 2-ге вид., испр. та дод. - М: ГЕОТАР-Медіа, 2010. - Т.1: Неврологія. - 624 с.:іл
Посилання
Wikimedia Foundation. 2010 .
- Вентрі
- В'янтське староство
Дивитися що таке "Вентрикулярна пункція" в інших словниках:
ПУНКЦІЯ- (punctio), прокол порожнини шприцом з діагностичною або терапією. метою. П. застосовується для спорожнення з тканин і порожнин різноманітних рідин і газів (П. випорожнювальна), визначення їх наявності (П. пробна), для бактеріол., хім. і… …
пункція вентрикулярна– (р. ventricularis) П. шлуночків мозку… Великий медичний словник
Гідроцефалія- Череп хворого на гідроцефалію ... Вікіпедія
Внутрішньочерепна гематома- Внутрішньочерепна гематома це патологічне утворення, що є гематомою поширеною в межах порожнини черепа. Частота внутрішньочерепних гематом становить 12–13 % нейрохірургічних хворих. Зміст 1 Етіологія 2… … Вікіпедія
СЕРЦЕ- СЕРЦЕ. Зміст: I. Порівняльна анатомія ............ 162 II. Анатомія та гістологія........... 167 III. Порівняльна фізіологія.......... 183 IV. Фізіологія................... 188 V. Патофізіологія................ 207 VІ. Фізіологія, пат. Велика медична енциклопедія
Спинномозкова рідина- Пульсація ліквору при серцебиття
СЕРЦЕ- Рис. 1. Серце різних тварин. Рис. 1. Серце різних тварин: 1 - великої рогатої худоби (вид спереду); 2 - коні (вид ззаду); 3 - свині (вид спереду); 4 - вівці (вид ззаду); 5 - собаки (вид ліворуч); 6 - ... ... Ветеринарний енциклопедичний словник
Пункція головного мозкуне є небезпечною процедурою. Проводиться виявлення в мозку гнійників. Проте під час проведення пункції головного мозкуможливі та ускладнення. Це занесення до мозку інфекції; ушкодження судин; проникнення гною в шлуночки мозку.
Щоб не завдати шкоди здоров'ю людини, необхідно під час процедури дотримуватися правил:
Обов'язкова дезінфекція та обробка твердої оболонки мозку спочатку перекисом, потім йодом;
Щоб не поранити судини, для пункції використовується спеціальна голка з тупим кінцем;
Пункція повинна проводитися на певній глибині (максимум 4 сантиметри), це не дозволить гною проникнути у бічні шлуночки мозку.
Для процедури треба приготувати дві голки на той випадок, якщо одна голка у процесі пункції заб'ється мозковою тканиною. Голка має бути широкою. Не будь-якою голкою можна буде висмоктати гній із гнійника, для цього добре підійде спеціальна голка з мандреном.
Техніка виконання процедури
Починати пункцію найкраще в тій ділянці мозку, де найбільш можливе утворення гнійників:
У нижній частині лобової частки;
У нижній частині скроневої частки;
Над барабанним простором;
Над соскоподібним відростком.
При проведенні пункції в області лобової частки лікар направляє голку у бік, вгору та назад. Під час пункції у скроневій частці голка має проходити вгору, назад та вперед. Якщо в мозку є абсцес, вміст легко виводиться через голку. Для досліджень також проводиться спинномозкова пункція. Її проводять у таких випадках:
Травми головного мозку;
Менінгіт;
Травми спинного мозку;
Захворювання судин;
Ракові пухлини мозку;
Водянка мозку.
Пацієнт повинен обов'язково повідомити лікаря про те, чи приймає він якісь лікарські препарати, чи є алергія на анестезію і ще якісь ліки, лікарю важливо знати, чи є у хворого проблеми зі згортанням крові. Не можна проводити пункцію у таких випадках:
Вагітність;
Дислокація мозку;
Гематоми усередині черепа;
Абсцес мозку;
Травматичний шок;
Велика втрата крові;
Набряк головного мозку;
гіпертензія;
Наявність інфекційних та гнійних утворень у спині;
Пролежні в області попереку;
Травми мозку.
Під час процедури пацієнт має лежати на лівому боці. Перед процедурою хворий має сходити до туалету. Спину необхідно сильно зігнути дугою. Лікар вводить голку між хребцями попереку у спинномозковий канал. За допомогою шприца та спеціальної голки зі спинного мозку береться невелика кількість рідини для досліджень або вводяться лікарські препарати. При дослідженні рідини звертається увага її колір, прозорість, склад, рівень глюкози, білка. При інфекційних захворюваннях провадиться посів.
Після пункції головного мозку
Після процедури можуть спостерігатися такі симптоми:
Головні болі;
Нудота;
Біль у ділянці спини;
Іноді буває блювота;
Судоми;
Непритомність;
порушення серцево-судинної діяльності;
Проблеми із диханням.
Дуже важливо проводити цю процедуру правильно, тому що при помилках у процесі пункції та після неї можуть виникнути серйозні ускладнення. Дуже важливим є правильне положення пацієнта, точний вибір області, де саме проводитиметься процедура. Після пункції необхідно добре обробити місце, де було зроблено прокол, і накласти стерильну пов'язку. Під час процедури пацієнт не повинен відчувати біль та дискомфорт. Можливо, що він відчуватиме, як голка проходить під шкіру та між хребцями, але ці відчуття не повинні супроводжуватись болем. Фахівці нашої клініки проведуть пункцію мозку ефективно та безболісно. Приходьте до нашої клініки і не варто боятися ускладнень!
Неврологія належить до однієї із складних галузей медицини. З розвитком науки і техніки з'являються нові і нові методики досліджень нервової системи. Однією з найінформативніших процедур у вивченні захворювань нервової системи є пункція мозку. Однак це дослідження несе в собі й низку небезпек.
Що таке пункція? Це інвазивне дослідження головного мозку, при якому голку вводять у порожнину шлуночків мозку з діагностичною чи лікувальною метою:
- З діагностичною метою проводиться вентрикулярна пункція для забору. спинномозкової рідини, що міститься в шлуночковій системі мозку для її подальшого вивчення
- Лікувальна пункція шлуночків мозку проводиться для екстреного розвантаження шлуночкової системи та зниження внутрішньочерепного тиску, у поодиноких випадках застосовується для введення в порожнину шлуночків лікарських препаратів.
Іноді в порожнину шлуночків вводять контрастну речовину, це роблять щодо вентрикулографії.
Пункцію проводять при травмах голови, запальних захворюваннях нервової системи, порушеннях ліквородинаміки та багатьох інших захворювань головного мозку.
Єдине протипоказання для проведення вентрикулярної пункції – це двостороннє пухлинне утворення шлуночків мозку.
Виходячи з анатомічної будови мозку, існує кілька можливих варіантівпункції. Пунктувати можна передні, задні та нижні роги бічних шлуночків. Найчастіше проводять пункцію передніх і задніх рогів, нижні пунктують у тому випадку, якщо попередня пункція не мала належного успіху. Місце пункції вибирають виходячи з патогенного процесу, анатомічних особливостей та цілей, які ставить перед собою нейрохірург.
Перед проведенням пункції пацієнта наперед готують до процедури. Напередодні дослідження ввечері проводять очисну клізму, волосся збриває наголо. У день пункції хворому не можна їсти та пити. Вентрикулярну пункцію роблять під місцевою анестезією. Якщо пацієнт не має алергічної реакції, використовують 2% розчин новокаїну. У будь-якому випадку пробу на новокаїн роблять повторно перед проведенням процедури. Якщо лікар має сумнів щодо алергії на препарат, його замінюють на інший анестетик.
Вентрикулярна пункція переднього рогу бічного шлуночка проводиться у такому порядку:
- становище хворого лежачи на спині обличчям нагору, якщо пункцію роблять пацієнту з підозрою на новоутворення у головному мозку, його укладають на здоровий бік;
- голову хворого трохи призводять до грудей;
- нейрохірург двічі обробляє шкіру голови розчином йоду;
- намітивши лінію, яка проходить паралельно стрілоподібного шва через точку Кохера, обробляє її 1% розчином діамантової зелені. Потім операційне поле накривають стерильним простирадлом.
Точка Кохера – це точка на волосистій частині голови, яка розташовується на 2 см наперед і 2 см назовні від точки перетину коронарного та сагітального швів. Вона визначається пальпаторно.
- У місці передбачуваного надрізу проводять місцеву анестезію, вводять розчин новокаїну;
- шкіру розрізають скальпелем, випилюють трепанаційне вікно кістки;
- акуратно хрестоподібно надрізають тверду мозкову оболонку. Кровотеча найчастіше зупиняють шляхом втирання в кістку воску, але ефективніша електрокоагуляція;
- спеціальну мозкову канюлю вводять у мозок на глибину від 3 до 6 см паралельно образно проведеної лінії. Коли нейрохірург проколює стінку бічного шлуночка, він відчуває легкий провал.
- з канюлі починає сочиться жовта рідина - це ліквор. Як тільки нейрохірург переконався, що знаходиться у порожнині шлуночка, голку надійно фіксують. Об'єм і швидкість ліквору, що витикається, регулюють спеціальним пристосуванням - мандреном.
Дуже важливо, щоб ліквор випливав повільно, краплями. Якщо тиск у порожнині шлуночка висока спинномозкова рідина битиме струменем, цього не можна допускати. Швидке спорожнення шлуночків загрожує неврологічними наслідками для хворого. Рідину спускають по краплині, оптимальний рівень тиску в шлуночку вважається при досягненні «пульсуючої краплі». Для дослідження забирають 3-5 мл спинномозкової рідини.
Варто звернути особливу увагу, що паралельно з підготовкою залу для пункції готують і велику операційну, оскільки завжди існує небезпека попадання повітря в шлуночок, занадто глибокого проколу, пошкодження кровоносної судини. Якщо під час пункції виникає підозра одне з цих ускладнень, пацієнту проводять відкриту операцію мозку.
Крім цього методу існує ще кілька варіантів доступу до переднього рогу бічних шлуночків: по Догліотті та Геймановичу. Обидва ці варіанти частіше використовують у дитячій хірургії. Метод по Догліотті передбачає проникнення в шлуночки мозку через орбіту, а Гейманович запропонував пунктувати через нижню ділянку скроневої кістки.
При доступі по Догліотті і Геймаровичу пункцію можна проводити багаторазово, чого не можна робити при стандартному вигляді доступу.
Дітям до року пункцію проводять через незакрите велике тім'ячко, при цьому відпадає необхідність надрізати шкіру. Однак у разі існує ризик утворення свища, для профілактики перед проколом шкіру відсувають від місця вкола.
Вентрикулярна пункція заднього рогу
Під час проведення цього виду пункції виконують такі дії:
- хворий розташовується на животі обличчям униз. Голову фіксують так, щоб сагітальний шов знаходився чітко в серединній площині;
- підготовка операційного поля така ж, як при пунктируванні переднього рогу бічного шлуночка: голову обробляють розчином йоду, обкладають стерильними серветками та простирадлом;
- надріз виробляють паралельно стрілоподібного шва. Розріз повинен бути зроблений таким чином, щоб точка Денді була точно посередині. Для цього виду вентрикулопункції використовують голку № 18.
- голку вводять під кутом так, щоб вістря було направлено у зовнішньо-верхній край орбіти. Глибина проникнення в мозок 5-7 см. У дітей із вираженою гідроцефалією глибина проникнення значно менша і ледве досягає 3,5 см.
Вентрикулопункція нижнього рогу
Методика проведення цього виду пунктування головного мозку мало чим відрізняється від попередніх двох. Пацієнта укладають на бік, операційне поле є половиною голови разом з вушною раковиною. Розріз роблять на 3,5 см вище і 3 см позаду зовнішнього слухового ходу. Потім також випилюють ділянку кістки, розсікають тверду мозкову оболонку та вводять пункційну голку. Максимальна глибина занурення голки 4 см, напрямок – до верхнього краю вушної раковини протилежної сторони.
Можливі ускладнення
Пункція бічних шлуночків головного мозку, як і будь-яка інша операція, таїть у собі низку небезпек. Найчастіші ускладнення це:
- При проникненні в порожнину черепа, а потім розтин твердої мозкової оболонки часто виникає кровотеча, проте його не завжди вдається відразу помітити і ліквідувати, внаслідок чого можуть виникати гематоми.
- Пошкодження судин речовини мозку.
- При значному відпливі спинномозкової рідини великий ризик усунення структур мозку.
- Набряк мозку.
Перед проведенням процедури нейрохірург враховує всі ризики.
Операції на черепі та мозку різняться залежно від характеру доступу та ступеня радикальності хірургічного втручання. Крім того, вони можуть бути діагностичними та лікувальними.
9.2.1.1. Хірургічні доступи
Фрезеві отвори.Невеликі отвори в черепі, зазвичай діаметром 1,5-2 см, роблять переважно для виконання діагностичних досліджень: виявлення інтракраніальної гематоми при черепно-мозковій травмі, для пункції мозку з метою отримання фрагмента патологічної тканини для гістологічного дослідження або для пункції шлуночків мозку.
Фрезеві отвори накладаються в типових місцях через невеликі шкірні розрізи. Для виконання цієї операції використовуються різні трепани, найбільш поширеними є механічні, електро- та пневмотрепани. Фрези, за допомогою яких накладаються отвори в черепі, розрізняються за своїм пристроєм та розміром. В окремих випадках застосовують так звані корончасті фрези, якими випилюють у кістках черепа кружок, який після завершення операції може бути покладений на місце.
Краніотомія (трепанація черепа).Розрізняють резекційну та кістково-пластичну трепанацію черепа.
Резекційна трепанація полягає у видаленні ділянки черепа. З цією метою накладається фрезевий отвір, який розширюється за допомогою кісткових кусачок до потрібних розмірів. Резекційна трепанація зазвичай проводиться з метою декомпресії мозку при черепно-мозковій травмі, якщо внутрішньочерепний тиск різко підвищений, або при багатооскольчатому переломі, що не дозволяє зберегти цілісність кістки. Крім того, до резекційної трепанації вдаються під час операцій на задній черепній ямці. Резекція кістки у цій галузі технічно простіше, ніж кістково-пластична трепанація. При цьому потужний шар потиличних м'язів надійно захищає структури задньої черепної ямки від можливих пошкоджень, а збереження кістки в цих випадках не таке важливе, як при операціях на півкулях великого мозку при супратенторіальних процесах.
Кістково-пластична трепанація полягає у формуванні кісткового клаптя необхідної конфігурації та розміру, який після завершення операції укладається на місце та фіксується швами. Місце трепанації черепа визначається локалізацією патологічного процесу. При виконанні трепанації хірург повинен добре орієнтуватися у взаємовідносинах між черепом та основними анатомічними структурами мозку, в першу чергу такими, як латеральна (сильвієва) борозна, що відокремлює скроневу частку від лобової, центральна (роландова) борозна, центральні звивини та ін.
Існують різні способи та схеми перенесення проекції цих утворень на череп. Одна із схем, що використовуються до цього часу, запропонована Кренлейном. Для визначення проекції сильвієвої борозни та роландової борозни він пропонує наступний прийом. Спочатку проводиться базова лінія через внутрішній слуховий прохід і нижній край очниці, потім через верхній край очниці проводиться друга лінія, паралельна першій. Від середини вилицевої кістки відновлюється перпендикуляр, точка перетину якого з верхньою горизонтальною лінією є нижньою точкою роландової борозни, визначення напрямку якої визначається її верхня точка. Їй відповідає місце перетину перпендикуляра, що проходить через соскоподібний відросток з конвекситальною поверхнею черепа. Бісектриса кута, утвореного проекцією роландової борозни та верхньою горизонтальною лінією, визначає положення сильвієвої борозни.
Залежно від локалізації процесу (пухлина, гематома, абсцес та ін.), у зв'язку з яким здійснюється трепанація, робляться шкірні розрізи у відповідній ділянці. Найчастіше використовуються підковоподібні розрізи, звернені до основи черепа. Використовуються також прямі розрізи. При нейрохірургічних операціях у косметичних цілях застосовують головним чином розрізи, які у межах волосистої частини голови.
При розрізах в лобово-скроневій ділянці бажано зберігати основні стовбури поверхневої скроневої артерії, що розташовуються кпереду від вуха.
За допомогою трепана по периметру формованого кісткового клаптя накладається кілька фрезевих отворів (зазвичай 4-5). Важливо, щоб отвори фрези розташовувалися на деякій відстані від шкірного розрізу для попередження формування грубих рубцевих зрощень. За допомогою спеціального провідника під кістку між сусідніми отворами фрезевими проводиться дротяна пилка (Джиглі) і кістка розпилюється по всьому периметру. Щоб уникнути провалювання кісткового клаптя, назовні, розпил кістки роблять під кутом скосом
В області надкістково-м'язової «ніжки» клаптя кістка тільки підпилюється і потім переламується при підніманні кістки за допомогою спеціальних кісткових підйомників.
Останнім часом все частіше застосовуються спеціальні пневмо- та електротрепани, що дозволяють випилювати кісткові клапті будь-якої величини та конфігурації з одного отвору фрези. Спеціальна лапка на кінці краніотома відшаровує тверду мозкову оболонку від кістки в міру його переміщення. Розпил кістки здійснюється тонкою швидко обертається фрезою.
Розрізи твердої мозкової оболонки можуть бути різної конфігурації, залежно від величини та розміру патологічного процесу, до якого планується доступ. Використовуються підковоподібні, хрестоподібні та клаптеві розрізи.
Після завершення операції, якщо дозволяє стан мозку, необхідно по можливості герметично зашити тверду мозкову оболонку вузловими або безперервними швами.
У випадках, коли після операції є дефект твердої мозкової оболонки, його необхідно закрити. З цією метою можуть бути використані спеціально оброблена трупна тверда мозкова оболонка, широка фасція стегна, апоневроз або окістя.
З метою зупинки кровотечі з кістки місце розпилу та внутрішня поверхня кісткового клаптя обробляються хірургічним воском.
Для попередження епідуральних післяопераційних гематом оболонка в кількох місцях по периметру кісткового отвору підшивається до окістя швами.
Щоб зменшити ризик післяопераційного скупчення крові в операційній рані, кістковий клапоть на всьому протязі відокремлюють від окістя і м'язи і протягом операції зберігають в ізотонічному розчині хлориду натрію. Наприкінці операції кістковий клапоть укладають на місце і фіксують кістковими швами. З цією метою тонким бором накладаються отвори в кістки по обидва боки від розпилу, через які проводиться спеціальний дріт або міцні лігатури.
У сучасній нейрохірургії дедалі ширше використовуються великі базальні доступиз резекцією кісток основи черепа. Такі доступи необхідні для видалення пухлин, що розташовані поблизу серединних, найбільш віддалених від поверхні структур мозку (пухлини парастволової локалізації, пухлини схилу та печеристого синуса, базальні аневризми та ін.). Широка резекція кісткових структур основи черепа, включаючи дах та латеральну стінку очної ямки, крила клиноподібної кістки, піраміду скроневої кістки та інші кісткові утворення, дозволяє підійти до найбільш глибоко розташованих патологічних осередків з мінімальною тракцією мозку.
Для резекції кісткових структур поблизу великих судин та черепних нервів застосовуються високооборотні дрилі та спеціальні фрези з алмазним напиленням.
В окремих випадках для підходу до глибинних, серединно розташованих пухлин застосовуються лицьові доступи, доступи через придаткові пазухи: клиноподібну, верхньощелепну (гайморову) і через рот.
Особливого поширення набув трансназальний-транссфеноїдальний доступдо пухлин, що розвиваються в порожнині турецького сідла, насамперед до пухлин гіпофіза.
Пункція бічних шлуночківмозку здійснюється з діагностичною метою (отримання цереброспінальної рідини для дослідження, вимірювання інтракраніального тиску); для виконання вентрикулографії (контрастування шлуночків мозку за допомогою рентгеноконтрастних речовин); виконання деяких операцій на шлуночковій системі за допомогою вентрикулоскопа
Іноді доводиться вдаватися до вентрикулярної пункції з лікувальною метою, щоб шляхом отримання цереброспінальної рідини знизити внутрішньочерепний тиск при порушенні відтоку ліквору зі шлуночків мозку. Вентрикулярна пункція проводиться також при встановленні системи зовнішнього дренування шлуночків мозку або виконання інших шунтуючих операцій на лікворній системі мозку.
Найчастіше проводиться пункція переднього чи заднього роги бічного шлуночка.
При пункції переднього рогу бічного шлуночкаВиробляється лінійний розріз м'яких тканин довжиною близько 4 см. Краї шкіри розводяться за допомогою ранорозширювача Янсена.
Накладається фрезевий отвір, який має розташовуватися на 2 см кпереду від коронарного шва і на 2 см латеральної середньої лінії (сагітального шва). Тверда мозкова оболонка розкривається хрестоподібно і мозок вводиться канюля для вентрикулопункції.
Канюлю просувають паралельно сагітальної площини у напрямку внутрішнього слухового проходу. У нормі у дорослих передній ріг розташовується на глибині 5-5,5 см. При гідроцефалії ця відстань може суттєво скорочуватися.
Для пункції заднього рогуфрезевий отвір накладають на 3 см латеральніше і на 3 см вище зовнішнього потиличного бугра. Канюлі занурюють у мозок у напрямку верхньозовнішнього краю очниці. У нормі задній ріг розташовується на глибині 6-7 див.
При захворюваннях або ушкодженнях органів та нервів центральної та периферичної нервових системможуть знадобитися специфічні обстеження. До них належать пункція спинного мозку. У яких випадках проводиться ця процедура, для чого роблять її, і чи небезпечна вона?
Що таке пункція спинного мозку
Пункція спинного мозку або, як її ще називають, пункція хребта - це забір спинномозкової рідини (ліквору) з-під павутинної оболонки спинного мозку, тобто з субарахноїдального простору в діагностичних, анестезіологічних або терапевтичних цілях.
Деякі плутають пункцію з біопсією, за якої забирається шматочок тканини досліджуваного органу. Через це виникає невиправданий, перебільшений страх перед подібним аналізом. Нічого подібного при пункції немає: дослідженню підлягає лише ліквор, омывающий як головний, і спинний мозок.
Навіщо беруть пункцію спинного мозку
Діагностика
З метою діагностики пункцію беруть при підозрі на наступні патології:
- Крововиливи в субарахноїдальний простір, причиною якого можуть бути:
- черепно-мозкові травми;
- інсульт через розрив аневризми головного мозку;
- ішемічний інсульт головного чи спинного мозку.
- Інфекційні бактеріальні та вірусні патології ЦНС:
- менінгіт;
- енцефаліт;
- арахноїдит.
- Розсіяний склероз та ін. хвороби, пов'язані з руйнуванням мієлінових нервових оболонок.
- Полінейропатія (наприклад, ураження периферичних нервів при синдромі Гієнна-Барре).
- Травми хребта.
- Епідуральний абсцес.
- Пухлини спинного мозку тощо.
Не в усіх випадках необхідна пункція, лише у тих, де допомагають інші обстеження. Якщо, наприклад, спайки, епідуральний абсцес, ушкодження зв'язок можна виявити за допомогою сучасних точних апаратних обстежень за допомогою КТ чи МРТ, то навіщо брати ще й пункцію?
Проводити діагностичний паркан спинномозкової рідини слід лише в тому випадку, якщо симптоми захворювання дозволяють припустити пошкодження або розвиток патологічного процесу безпосередньо в головному, спинному мозку або хребетному каналі.
Анестезія
- Епідуральна анестезія проводиться в основному для знеболювання перед багатьма операціями на суглобах і кістках і в . Її переваги безсумнівні:
- немає повного відключення свідомості;
- вона не така шкідлива для серцево-дихальної діяльності;
- хворий швидше приходить до тями, йому не так погано, як після загального наркозу.
- Застосовують епідуральну анестезію також при дуже сильних неврогенних та фатальних болях.
- Можлива навіть епідуральна.
Терапія
Вводити терапевтичні ліки за допомогою спинномозкової пункції рекомендовано:
- При захворюваннях спинного та головного мозку, оскільки наявність енцефалічного бар'єру робить марним внутрішньовенне введення ліків. Лікування енцефаліту, менінгіту, абсцесу головного або спинного мозку здійснюється шляхом введення ліків в епідуральний простір.
- При тяжких травмах або захворюваннях, при яких потрібна якнайшвидша дія препарату.
Кому протипоказана пункція
Пункція категорично неприпустима при всіляких дислокаціях головного мозку (зміщення, вклинювання однієї частини мозку в іншу, стискання півкуль мозку і т. д,). Особливо загрожує летальним результатом пункція при зсувах серединного мозку або скроневої його частки.
- Також небезпечне проведення пункції при порушеній згортання крові. За два-три тижні до проведення пункції треба припинити прийом препаратів антикоагулянтів і різних ліків, що розріджують кров (аспірину, НПЗЗ, варфарину тощо).
- Наявність гнійних абсцесів, ран і пролежнів, гнійничкового висипу на попереку - теж підстава для скасування пункції.
Як беруть пункцію
Щоб не пошкодити спинний мозок, пункцію у дорослих беруть між другим та третім поперековими хребцями, а у дітей – між третім та четвертим. Це тим, що тяж спинного мозку в дорослих зазвичай тягнеться рівня другого хребця, а в дітей віком може й нижче — до третього.
Тому пункцію спинного мозку називаю також люмбальною.
Для проведення пункції використовують спеціальні довгі голки Біра посиленої конструкції (товстостінні) з мандреном (стилетом).
Підготовка до пункції
Перед забором ліквору на аналіз необхідно провести обстеження:
- здати загальні та біохімічні аналізи крові та сечі;
- зробити коагулограму крові;
- змінити тиск очного дна та внутрішньочерепний тиск;
- при неврологічних порушеннях, церебральних ознаках, що вказують на дислокацію - КТ або МРТ головного мозку;
- інші дослідження призначені лікарем.
Як відбувається взяття пункції спинного мозку
- Пацієнт лягає на бік на жорстку кушетку, підігнувши коліна до живота і максимально зігнувши спину. Допускається також становище сидячи.
- Поверхня попереку обробляють розчином йоду.
- Голку вводять у міжхребцеву щілину між другим-третім (третім-четвертим у дітей) хребцями, лише на рівні остистих відростків, трохи під кутом вгору.
- На початку просування голки незабаром відчувається перешкода (це хребцеві зв'язки), але коли пройдено від 4 до 7 см (у дітей приблизно 2 см) голка провалюється під павутинну оболонку і далі рухається вільно.
- На цьому рівні просування припиняється, знімається мандрен, і по стіканню крапель безбарвної рідини з неї переконуються, що мети досягнуто.
- Якщо рідина не капає, а голка упирається у щось тверде, її обережно повертають назад, не виймаючи повністю з підшкірного шару, і повторюють введення, трохи змінивши кут.
- Спинномозкову рідину набирають у пробірку, об'єм паркану становить 120 г.
- Якщо потрібно розглянути епідуральний простір, щоб побачити спайки та пухлини, або стан хребетних зв'язок, проводиться триканальна (через один канал подається фізрозчин, через другий голка з катетером, через третій мікрокамера для огляду).
- Анестезія чи терапія здійснюється шляхом запровадження анестетика чи лікувального препарату через катетер.
Після проведення пункції хворий перевертається на живіт і в такому положенні перебуває мінімум три години. Вставати одразу категорично не можна! Це необхідно для запобігання розвитку ускладнень.
Чи боляче при взятті пункції
Багато пацієнтів бояться, чи не буде боляче. Можна заспокоїти їх: перед самим аналізом зазвичай проводиться місцева анестезія: пошарове введення новокаїну (1 — 2%) в область майбутнього проколу. І навіть якщо лікар, вирішить, що місцева анестезія не потрібна, в цілому пункція не болючіша за звичайний укол.
Ускладнення та наслідки пункції спинного мозку
Після проведеної пункції можливі такі ускладнення:
- На оболонках спинного мозку при занесенні голкою підшкірних епітеліальних клітин можливий розвиток епітеліальної пухлини - холестеатоми.
- Через зменшення об'єму ліквору (добовий об'єм циркуляції — 0,5 л) зменшується внутрішньочерепний тиск, і протягом тижня може хворіти голова.
- Якщо при проведенні пункції ушкоджуються нерви або судини, то наслідки можуть бути неприємними: болі, втрата чутливості; освіта гематоми, епідурального абсцесу.
Проте такі явища дуже рідкісні, оскільки пункцію спинного мозку зазвичай роблять досвідчені нейрохірурги, які мають досвід численних операцій.